¿Pancreatitis? Piense en la loperamida

Recientemente han aumentado los informes sobre el uso indebido de loperamida con fines de euforia o como sustituto de la metadona. Un uso incorrecto puede provocar una desregulación de las células del músculo cardiaco, que a menudo se manifiesta en forma de arritmias ventriculares. Debido al μ-agonismo de la loperamida, también se sospecha que las dosis supraterapéuticas pueden inducir una disfunción del esfínter de Oddi y una predisposición a la pancreatitis.

El abuso de loperamida refleja la progresión de la epidemia de opiáceos en EE.UU., que se manifiesta sobre todo por complicaciones cardiacas. Se ha demostrado que algunos opiáceos aumentan la presión basal del esfínter de Oddi y que la manometría del esfínter de Oddi pancreático anormal es un factor de riesgo de pancreatitis aguda recurrente. La pancreatitis leve suele curarse espontáneamente, mientras que la grave se caracteriza por un fallo orgánico y a menudo requiere el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Un hombre de 32 años con dolor abdominal agudo, fatiga y debilidad y un extenso historial de ulceración gastroduodenal y dolor abdominal fluctuante durante cuatro meses se presentó al equipo del Dr. Christopher A. Bouvette, del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma, Oklahoma City [1]. Seis años antes, la paciente había sido sometida a varias laparotomías de urgencia y a una antrectomía con gastroyeyunostomía en Y de Roux debido a ulceraciones duodenales penetrantes asociadas al uso de antiinflamatorios no esteroideos. El paciente declaró que no había sufrido ningún traumatismo abdominal ni instrumentación recientes. Su única medicación activa era omeprazol y paracetamol según sus necesidades. También negó el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales.

A su llegada, la paciente estaba afebril y tenía una tensión arterial normal, con una frecuencia cardiaca de entre 45 y 55 latidos por minuto, escriben los autores. Un electrocardiograma reveló episodios transitorios de bradicardia asintomática con un intervalo QT corregido de 577 milisegundos. La exploración física reveló cicatrices postoperatorias a lo largo de la línea media del abdomen. La palpación del epigastrio se asoció a una sensibilidad significativa sin rebote.

Se desarrolló una fuga de alto grado en el conducto pancreático

Al ingreso, los valores de laboratorio eran significativos para leucocitos (19 ×¹⁰⁹ células/l), hemoglobina (7 g/dl), plaquetas (700 ×¹⁰⁹ células/l), sodio (135 mmol/l), creatinina (0,77 mg/dl), bilirrubina total (0,3 mg/dl) y triglicéridos (110 mg/dl), entre otros. Un análisis de drogas en orina reveló un resultado negativo. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis reveló estreñimiento grave, pancreatitis aguda, colecciones localizadas de líquido peripancreático/perigástrico/retroperitoneal del lado izquierdo y compresión grave de la vena esplénica con esplenomegalia (Fig. 1).

La paciente recibió fluidos intravenosos de apoyo y analgesia opiácea para tratar la pancreatitis. Se administró piperacilina-tazobactam debido a las colecciones de líquido abdominal localizadas, la leucocitosis y la sospecha de una infección intraabdominal. La extensión de las colecciones de líquido abdominal y el desarrollo de un marcado derrame pleural izquierdo hicieron temer una posible fuga pancreática. El análisis del líquido pleural reveló niveles elevados de amilasa y lipasa, lo que lo confirmó.

La inestabilidad hemodinámica del paciente llevó a los médicos a trasladarlo a la unidad de cuidados intensivos, donde se comprobó que sufría un shock séptico asociado a una bacteriemia por Escherichia coli. Tras la estabilización, se realizó una pancreatografía retrógrada endoscópica para descartar cálculos/impactación. En su lugar, se halló una fuga de alto grado en el conducto pancreático a nivel de la unión cuerpo-cola, por lo que se insertó una endoprótesis de 7-French de 11 cm de longitud en el conducto pancreático ventral (fig. 2).

150 comprimidos diarios de loperamida

Tras la pancreatografía retrógrada endoscópica, el estado clínico de la paciente mejoró. El panel de pancreatitis autoinmune (IgG4) y el panel genético (CFTR, SPINK1, PRSS1 y CTRC) se sometieron y estaban dentro del rango normal.

Sólo en el curso de un nuevo interrogatorio médico admitió finalmente el paciente que había tomado hasta 150 comprimidos de loperamida de 2 mg al día en los últimos seis meses. Se ha sugerido que estas dosis supraterapéuticas prolongadas de loperamida pueden haber causado una disfunción del esfínter de Oddi y la pancreatitis resultante. Una vez estabilizado su estado, el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación para pacientes ingresados por abuso de drogas.

La loperamida es un agonista de los receptores μ-opioides gastrointestinales. A una dosis de 16 mg (dosis máxima diaria) o menos, se elimina activamente del sistema nervioso central (SNC) por un mecanismo dependiente del transportador de membrana P-glicoproteína (P-gp). El metabolito principal, la desmetil-loperamida, es de interés porque en concentraciones elevadas actúa a la vez como sustrato de la P-gp y como inhibidor. Este suele ser el caso con dosis de 70 a 200 mg diarios, escriben el Dr. Bouvette y sus colegas. La inhibición de la P-gp permite la acumulación de loperamida en el SNC. Aquí es donde reside el potencial de abuso.

Los opiáceos alteran la biomecánica del esfínter de Oddi. En ausencia de una causa alternativa plausible, los autores sugieren que el uso prolongado de loperamida en dosis supraterapéuticas puede haber causado una disfunción del esfínter de Oddi y pancreatitis asociada. “En vista de los efectos variables específicos de los opiáceos sobre el esfínter de Oddi, no nos es posible demostrar una relación causal”, explican los autores. Además, los médicos deben sospechar más del abuso de loperamida en pacientes con un cuadro clínico de abuso de opiáceos, signos de desregulación ventricular y ahora posiblemente pancreatitis.

Literatura: