En 2019 se publicó la nueva directriz S1 “Manejo prehospitalario de la vía aérea”. La preoxigenación y la ventilación con mascarilla son de vital importancia. Dos estudios han proporcionado respuestas claras al respecto.
Las intubaciones en la unidad de cuidados intensivos suelen ir acompañadas de complicaciones, algunas de ellas graves. La mayoría de las veces, los médicos tienen que hacer frente a un descenso de la saturación de oxígeno, y el resultado son problemas cardíacos. En este sentido, investigadores de Francia y EE.UU. han estudiado la preoxigenación durante la intubación mediante oxigenoterapia de alto flujo y la han comparado con la ventilación no invasiva (VNI).
En el ensayo multicéntrico FLORALE-2 [2] de Francia, los pacientes de 28 unidades de cuidados intensivos con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) fueron asignados aleatoriamente a un brazo de VNI (n=142) y a un brazo de O2 de alto flujo (n=171) para preoxigenación. La actuación antes de la intubación duró 5 minutos con oxígeno al 100%, el criterio de valoración primario fue la hipoxemia grave, es decir, las situaciones en las que se produjo un descenso de la saturación por debajo del 80%. Este criterio de valoración se documentó en el 23% de los pacientes del grupo VNI y en el 27% del grupo HFNC.
Sin embargo, la situación es diferente en el subgrupo de pacientes que presentaban una hipoxemia basal más grave (PaO2/FiO2 < mmHg). Aquí se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la ventilación no invasiva. Cuando sólo se administró oxígeno de alto flujo, el 35% (n=44) presentó desaturación, mientras que en el grupo de VNI esto sólo ocurrió en el 24% (n=28) (fig. 1).
Otro estudio [3] también analizó esta cuestión y formuló una pregunta muy sencilla: ¿La preoxigenación con ventilación con bolsa tiene sentido o es peligrosa? En cuidados intensivos, el 40% de las intubaciones provocan hipoxemia crítica, con complicaciones cardiacas, inestabilidad hemodinámica o incluso reanimación y muerte como consecuencia.
El estudio multicéntrico, aleatorizado y no cegado incluyó a 401 pacientes adultos de 7 UCI estadounidenses con indicación de intubación (pero se excluyeron los que tenían indicación de intubación de urgencia y/o mayor riesgo de aspiración). La mediana de edad de los pacientes era de 60 años, el 50% presentaba sepsis o shock séptico y el 60% insuficiencia respiratoria hipóxica.
Los pacientes se dividieron en un grupo que recibió ventilación con bolsa con una tasa de oxígeno de >15 l/min y una presión positiva al final de la espiración de 5-10 cm H2Oa 10 respiraciones/min antes de la intubación (n=199), y un grupo de control que no recibió ventilación, pero el 77,7% recibió oxígeno suplementario mediante máscara de oxígeno (n=202). El resultado fue claro: los pacientes que habían sido previamente ventilados de forma activa mostraron una evolución significativamente mejor. La proporción de pacientes que mostraron desaturación fue significativamente menor en este caso. Y: No hubo diferencias significativas en la frecuencia de aspiraciones en el grupo de la bolsa (2,5%) frente al grupo de control (4%) – pero esto hay que considerarlo bajo el hecho de que los pacientes con un alto riesgo para ello fueron excluidos de este estudio (Fig. 2).
En resumen, ambos estudios demuestran la utilidad de la preoxigenación antes de la intubación, como también se pide en la directriz. El hecho de que se utilice la VNI o la CNAF para el soporte ventilatorio no tiene una importancia central. En cualquier caso, es crucial que se logre una oxigenación suficientemente alta del organismo.
Fuente: Pneumo-Update Mainz (D)
Literatura:
- Timmermann A, et al: Directriz S1 Manejo prehospitalario de la vía aérea 2019.
- Frat JP, et al: Lancet Respir Med 2019; 7: 303-312.
- Casey JD, et al: N Engl J Med 2019; 380: 811-821.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2020; 2(1): 28-29
