La frontera entre la baja actividad de la enfermedad y la remisión en el lupus eritematoso sistémico suele ser imprecisa. La cuestión sigue siendo hasta qué punto esto puede influir en resultados como la reagudización o la mortalidad. Los científicos han abordado ahora esta cuestión y han descubierto que los pacientes pueden estar bien incluso sin remisión.
El Estado de Baja Actividad de la Enfermedad del Lupus (LLDAS ) establece un límite para la carga aceptable de enfermedad y tratamiento en el lupus eritematoso sistémico (LES) estableciendo un SLEDAI-2K máximo aceptable de 4 y una dosis máxima aceptable de prednisolona de 7,5 mg/día. La definición de remisión en el LES (DORIS) es más estricta, pero como existe solapamiento con la LLDAS, muchos pacientes en LLDAS también cumplen la definición de remisión de DORIS (Tabla 1). En la mayoría de los estudios, LLDAS y la remisión (REM) no se diferencian suficientemente entre sí, pero muchos pacientes con baja actividad de la enfermedad no están en remisión.
Un grupo de estudio internacional del sudeste asiático y Australia quería aclarar si una baja actividad de la enfermedad (LLDAS) pero sin remisión (LLDAS+REM-) ofrece protección frente a resultados adversos en el LES. Los científicos analizaron los datos de la cohorte de la Colaboración Asia-Pacífico sobre el Lupus (APLC) y examinaron a los pacientes que cumplían el criterio LLDAS+REM con respecto a los resultados recaídas del LES, aumento del daño y mortalidad, explicó el Prof. Dr. Eric F. Morand, del Centro de Enfermedades Inflamatorias de la Universidad de Monash, Melbourne [1].
La cohorte APLC incluyó pacientes adultos con LES de 13 países (cumplían los criterios ACR/SLICC) que fueron analizados prospectivamente entre 2013 y 2020. Los datos demográficos (sexo, edad, etnia, año de inicio) y los criterios diagnósticos (ACR y SLICC) se recogieron durante el reclutamiento (línea de base). En todas las visitas (3-6 mensuales), actividad de la enfermedad (SLEDAI-2K, SFI, PGA), medicación (PNL, AM, IS) y patología (Cr, eGFR, Alb, Hg, Plt, WCC, etc.). Al inicio del estudio y una vez al año, también se evaluó el daño orgánico mediante el Índice de Daño ACR/SLICC (SDI) y la calidad de vida mediante el cuestionario HRQoL(SF36v2).
Consecución del objetivo de tratamiento (T2T) por paciente y visita
De 3806 pacientes, 728 (19,13%) nunca alcanzaron el LLDAS o el REM durante el periodo de observación. Se encontró baja actividad de la enfermedad sin remisión en 687 (18,05%) de los pacientes y baja actividad de la enfermedad con remisión (LLDAS+REM+) en 2391 (62,82%). Estos pacientes alcanzaron este estadio una o más veces. El Prof. Morand considera que la evaluación basada en las visitas es más informativa: para ello se analizaron 38.663 visitas de pacientes. El 50,1% de las visitas (n=19 370) no cumplían la definición de baja actividad de la enfermedad o remisión (LLDAS-REM-), el 15,9% (n=6149) de las visitas estaban en baja actividad de la enfermedad pero no en remisión (LLDAS+REM-) y el 34,0% (n=13 144) estaban en baja actividad de la enfermedad y remisión (LLDAS+REM+).
Con el tiempo, se observó un periodo de baja actividad de la enfermedad (LLDAS) al menos una vez en el 80,3% de los pacientes y remisión en el 63,9% de los pacientes. Se observó un episodio de baja actividad de la enfermedad sin remisión (LLDAS+REM-) en el 55,1% de los pacientes y baja actividad de la enfermedad con remisión (LLDAS+REM+) en el 62,8% de los pacientes. El 52,2% de los pacientes estaban en LLDAS al menos el 50% del tiempo, el 36,8% estaban en REM el 50% o más del tiempo. El 11,8% de los pacientes estuvieron en LLDAS+REM- durante ≥50% del tiempo y el 28,3% estuvieron en LLDAS+REM+ durante ≥50% del tiempo (Tabla 2).
Significativo para el brote y el daño orgánico
“La pregunta de si una baja actividad de la enfermedad sin remisión ofrece una protección significativa contra las recaídas puede responderse con un claro sí”, afirmó el profesor Morand, resumiendo los resultados del estudio. Como era de esperar, las curvas de Kaplan-Meier para la aparición de reagudizaciones en pacientes en remisión fueron algo inferiores, pero LLDAS+REM- seguía ofreciendo una protección significativa en comparación con los pacientes sin LLDAS (Fig. 1).
Los pacientes que pasaron el 50% o más del tiempo en LLDAS+REM- tuvieron un cociente de riesgos (CRI) de 0,71 y un valor p muy pequeño (p<0,0001). La protección frente a la reagudización en los pacientes que estaban en LLDAS+REM+ fue aún ligeramente mejor, con un CRI de 0,62 (p<0,0001), “pero el hallazgo más importante es que la baja actividad de la enfermedad sin remisión sigue protegiendo frente a la reagudización de la enfermedad”. Con respecto al aumento del daño, la evaluación también mostró que los que pasaron el 50% o más del tiempo en LLDAS+REM- tuvieron una reducción significativa del aumento del daño (HR 0,72; p=0,010). Con LLDAS+REM+ hubo una protección ligeramente mejor contra el aumento del daño (HR 0,64; p<0,001). Sin embargo, los resultados también mostraron que una baja actividad de la enfermedad sin remisión sigue ofreciendo protección. En cuanto a la protección contra la mortalidad, no hubo significación estadística, ya que el número de muertes en la cohorte entre las tres condiciones diferentes LLDAS-REM-, LLDAS+REM- y LLDAS+REM+ no fue suficiente.
Lograr una baja actividad de la enfermedad (LLDAS) ofrece una protección significativa contra la aparición de recaídas de la enfermedad y daños en los órganos, incluso si se excluye a los pacientes que también cumplen la definición de remisión, concluyó el ponente. Por ello, su grupo de investigación llegó a la conclusión de que el LLDAS es un predictor independiente de mejores resultados del tratamiento en el LES.
Fuente:
- Morand EF: Presentación “Attainment of lupus low disease activity state exclusive of remission is protective against adverse outcomes in systemic lupus erythematosus”; EULAR 2023, Milán, 2 de junio de 2023 (en línea).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 21-22 (publicado el 12.12.23, antes de impresión)
