Psoriasis palmoplantar: un reto diagnóstico

Dado que muchas características clínicas e histopatológicas de la psoriasis palmoplantar (PP) se solapan con las de otras dermatosis, el diagnóstico diferencial dista mucho de ser trivial. En este contexto, un equipo de investigación analizó biopsias de pacientes con PP como parte de una serie retrospectiva de casos. La paraqueratosis alternada con zonas ortoqueratósicas, la degeneración del estrato granuloso y los neutrófilos en el estrato córneo indican PP, concluyen los investigadores.

La psoriasis palmoplantar (PP) es una variante relativamente rara de la psoriasis que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies (recuadro). Clínicamente, la PP hiperqueratósica se presenta como placas eritematosas nítidamente delimitadas con descamación blanco-plateada en palmas y plantas. Las lesiones suelen tener una distribución simétrica. La infestación de las manos y los pies suele comenzar de forma unilateral, pero posteriormente casi siempre se manifiesta de forma bilateral. En el curso de la enfermedad pueden desarrollarse fisuras y rágades, sobre todo en las líneas flexoras de las manos y los pies [1]. Se supone una etiopatogenia multifactorial de la PP.

Se identificó una asociación con el antígeno leucocitario humano HLA-Cw6. Entre los factores desencadenantes se encuentran el tabaco, ciertos detergentes, los cambios estacionales y los impactos mecánicos repetidos [2–4]. Ante la sospecha de PP, el diagnóstico diferencial debe excluir diversas dermatosis, como la dermatitis de contacto, la pitiriasis rubra pilaris, la queratosis palmoplantar adquirida y la tinea pedis/manuum. Pero también deben tenerse en cuenta la psoriasis pustulosa palmoplantar (PPP) (recuadro) y la acrodermatitis continua supurativa (enfermedad de Hallopeau), así como otras dermatosis [2].

Serie de casos: biopsias de 21 pacientes

Para la serie de casos, se examinaron todos los casos de PP registrados entre enero de 2017 y julio de 2022 según los siguientes criterios de inclusión [2]:

(i) sin alergias conocidas (prueba del parche negativa)
(ii) ningún tratamiento tópico o sistémico en el mes anterior
(iii) en el caso de lesiones pustulosas, un frotis microbiológico negativo.

Los investigadores excluyeron los casos en los que se sospechaba o se había demostrado la existencia de otras enfermedades papuloescamosas, incluida la acrodermatitis continua supurativa (enfermedad de Hallopeau). Un total de 21 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales el 57,14% eran varones y el 42,86% mujeres, y la edad media era de 47,76 años (rango de edad: 22-71 años). Las secciones teñidas con hematoxilina-eosina (H&E) fueron evaluadas por dos patólogos. Se puntuaron en una escala características como hueso esponjoso, exocitosis linfocítica, vasos sanguíneos congestionados/dilatados en la dermis papilar, infiltrados linfocíticos perivasculares y acantosis psoriasiforme.

Resultados de la evaluación histopatológica

La tabla 1 resume las características histológicas identificadas en la serie de casos de PP [2]. Las 21 biopsias mostraron paraqueratosis y zonas paraqueratósicas, que alternaban tanto vertical como horizontalmente con zonas ortoqueratósicas (Fig. 1A). El estrato granuloso se presentó normal en dos biopsias, mientras que se observó degeneración o pérdida focal de la capa granulosa en las 19 restantes. (Fig. 1A). En todas las biopsias, la dermis papilar mostraba vasos sanguíneos congestionados y dilatados (Fig. 1A). En tres casos, este hallazgo fue focal, en 12 fue más difuso/moderado, mientras que en seis casos fue llamativamente pronunciado. Se observó acantosis psoriasiforme de la epidermis en 17 casos (Fig. 1A). En 14 de ellos, la acantosis estaba especialmente acentuada por un marcado alargamiento de las crestas arroceras, mientras que en los tres casos restantes era de naturaleza focal.

Todas las biopsias mostraron un grado variable de infiltrado linfocítico perivascular (Fig. 1A), que fue escaso y focal en dos casos, moderado en cinco y difuso y abundante en los 14 casos restantes. Los microabscesos de Munro, un rasgo típico de la psoriasis en placas clásica, fueron un hallazgo común (Fig. 1B) . Sólo dos casos no los tenían, mientras que estaban presentes en los 19 restantes. Por otro lado, sólo se encontraron pústulas espongiformes según Kogoj en tres de las biopsias (Fig. 1C).

La espongiosis típica del eccema estuvo ausente en sólo dos casos, fue focal en 11, moderada en cuatro y marcada en los cuatro casos restantes. La extensión de la espongiosis se correlacionaba con la extensión de la exocitosis linfocítica (Fig. 1D): las zonas con epidermis normal no mostraban exocitosis linfocítica, mientras que las zonas esponjosas siempre mostraban algo de exocitosis linfocítica, que era más pronunciada cuanto más acusada era la espongiosis, y viceversa.

Discusión y conclusiones

El examen histopatológico es la herramienta de diagnóstico más importante en los casos poco claros. Dado que la biopsia refleja el cuadro clínico, debe realizarse antes del tratamiento cuando las lesiones sean claramente visibles. Las biopsias deben obtenerse preferentemente de las palmas de las manos, ya que las extremidades inferiores y los pies pueden presentar factores de interferencia, como suero en el estrato córneo. En particular, el diagnóstico diferencial entre la PP y el eccema de manos (HE) o la dermatitis hiperqueratósica de manos (HHD) suele ser difícil debido a la superposición de los hallazgos clínicos (Tab. 2) [2,5]. Park et al. observaron una pérdida del estrato granuloso más frecuente en la PP que en la HE o la HHD [5]. También descubrieron que la hiperplasia epidérmica psoriasiforme era significativamente más frecuente en la PP y la HHD que en la HE. En cambio, la hiperplasia epidérmica irregular es más frecuente en la ES [5]. An et al. también observaron que la paraqueratosis confluente, la ausencia de capa celular granular y la hiperplasia epidérmica psoriasiforme eran más frecuentes en la psoriasis palmar y la HHD que en la dermatitis crónica de las manos [6]. Rao et al. concluyeron en una comparación de casos de PP y HHD que estas dos enfermedades comparten muchos rasgos comunes, como paraqueratosis focal, neutrófilos en el estrato córneo, hipogranulosis, acantosis, espongiosis, reteleístas [7]. La paraqueratosis confluente y el adelgazamiento suprapapilar eran más frecuentes en las biopsias de PP, mientras que un infiltrado inflamatorio confinado en la dermis papilar era una característica de la dermatitis palmoplantar [7].

El diagnóstico diferencial de la PP también incluye la dermatitis alérgica de contacto (DAC) [8]. Cesinaro et al. encontró en un estudio que la hiperplasia epidérmica regular y la paraqueratosis marcada eran más frecuentes en la PP que en la DCA [9]. En línea con estudios anteriores [5,7], Broggi et al. observaron. Múltiples focos paraqueratósicos que alternan con orto-hiperqueratosis, hiperplasia epidérmica regular y marcada paraqueratosis, más frecuentes en la PP que en la DCA [2]. Por otro lado, la hiperplasia epidérmica irregular y un mayor número de células dendríticas positivas para la proteína S100 favorecen el diagnóstico de DCA. Además, los eosinófilos y los capilares dilatados y tortuosos de la dermis, habituales en la dermatitis alérgica de contacto, no son típicos de las lesiones de la psoriasis palmoplantar.

Literatura:

Hoffmann AJ: Investigación del deterioro de la calidad de vida en pacientes con psoriasis palmoplantar y psoriasis pustulosa palmoplantar. 2022, https://edoc.ub.uni-muenchen.de/30769/7/Hoffmann_Angelika.pdf, (última consulta: 14.03.2023)
Broggi G, et al: Psoriasis palmoplantar: estudio clínico-patológico de una serie de 21 casos con énfasis en el diagnóstico diferencial. Diagnostics 2022; 12(12):3071. www.mdpi.com/2075-4418/12/12/3071#,
(última llamada 14.03.2023)
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Rao A, Khandpur S, Kalaivani M: Un estudio de la histopatología de la psoriasis palmo-plantar y la dermatitis palmo-plantar hiperqueratósica. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018; 84: 27-33.
Ferreli C, et al: Aspectos histopatológicos de la psoriasis y sus variantes infrecuentes. G Ital Dermatol Venereol 2018; 153: 173-184.
Cesinaro AM, et al: Psoriasis frente a dermatitis alérgica de contacto en palmas y plantas: Un estudio histológico e inmunohistoquímico cuantitativo. APMIS 2009, 117, 629-634.
Plewig G,Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Dermatología, venereología y alergología de Braun-Falco. Springer Verlag: Berlín, 7ª edición, 2018.
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