• Diabetes tipo 2

Publicadas las recomendaciones actualizadas sobre el tratamiento de la SGED

En los últimos años, el panorama terapéutico de la diabetes tipo 2 ha cambiado significativamente. Dado que los agonistas de los receptores de GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2 han demostrado efectos directos sobre la protección cardiorrenal en estudios de criterios de valoración cardiovasculares independientes del control glucémico, la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) recomienda actualmente estas clases de sustancias como tratamiento de primera línea.

Alrededor del 90% de todos los diabéticos adultos padecen diabetes de tipo 2 (T2D), es decir, resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de insulina [1]. [2,3]Según las sociedades internacionales de diabetes, se habla de una T2D si se cumplen los siguientes criterios en personas con diabetes-síntomas típicos o en presencia de un riesgo aumentado de diabetes :

  • Nivel de glucosa plasmática ocasional ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl)
  • Glucosa plasmática en ayunas ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl)
  • Nivel de glucosa plasmática en 2 h en el contexto de una oGTT (prueba de tolerancia oral a la glucosa) ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl)
  • Valor de HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%)

La Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología elabora periódicamente recomendaciones actualizadas para el tratamiento de la diabetes. La versión más reciente de las recomendaciones de tratamiento para la diabetes de tipo 2 se publicó en 2023 en la revista Swiss Medical Weekly con el título “Recomendaciones suizas de la Sociedad de Endocrinología y Diabetes (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2” [4]. A continuación se ofrece un resumen compacto de algunos de los puntos importantes tratados en él.

La figura 1 esboza el algoritmo de tratamiento recomendado.

Combinar SGLT-2-i o GLP-1-RA desde el principio con metformina

Hoy en día se aboga por un enfoque multifactorial del tratamiento de la diabetes, en el que las medidas relacionadas con el estilo de vida también desempeñan un papel importante (recuadro). Para el tratamiento farmacológico inicial de la diabetes de tipo 2, recientemente se ha abogado por una combinación de metformina y un inhibidor de SGLT-2 (SGLT-2-i) o un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1-RA) para todos los pacientes desde el principio. [5–13]La metformina se mantiene como tratamiento básico de primera línea porque los principales estudios de criterios de valoración cardiovasculares se han basado en el tratamiento con metformina y porque ningún otro antidiabético reduce actualmente la producción hepática de glucosa de forma tan marcada .


Enfoque de tratamiento multifactorialComo primer paso en el tratamiento de la (pre)diabetes, los autores recomiendan un cambio en los hábitos de vida para todos los grupos de edad. La alimentación sana, el control del peso y la actividad física desempeñan un papel fundamental e idealmente deberían aplicarse en paralelo. Sin embargo, un enfoque multifactorial también incluye el tratamiento de la hipertensión arterial, la reducción del colesterol LDL y el abandono del tabaco. La importancia del tratamiento multifactorial (recuadro) en la terapia de la diabetes de tipo 2 quedó demostrada, entre otros, en el estudio Steno-2.
a [4,29]

Si este régimen de tratamiento dual inicial no es suficiente para alcanzar el objetivo de HbA1c, se sugiere añadir un AR GLP-1 o un inhibidor SGLT-2 como tercera medicación. Esta triple combinación no se ha investigado formalmente en estudios de criterios de valoración cardiovasculares. [14,15]Pero cada vez más la experiencia de la práctica clínica en Europa y EE.UU. demuestra que es la mejor opción en comparación con otras combinaciones para reducir en 3 puntos los MACE (“acontecimiento cardiaco adverso mayor”), la mortalidad por todas las causas y la insuficiencia cardiaca .

Establezca individualmente los valores objetivo de HbA1c
El objetivo principal del control de la diabetes es mantener el nivel de HbA1c dentro de los límites normales en la medida de lo posible y evitar la hipoglucemia. Para la mayoría de los pacientes, el valor objetivo de HbA1c se sitúa en torno al 7,0%. En individuos más jóvenes con un breve historial de diabetes o complicaciones microvasculares, el nivel objetivo debe reducirse al 6,5% si puede alcanzarse sin hipoglucemias significativas y repetidas. <A menos que se utilice insulina o sulfonilurea, un nivel de HbA1c del 6,5% no es peligroso en términos de hipoglucemia o complicaciones cardiovasculares. En el caso de pacientes de edad avanzada, de aquellos con antecedentes de hipoglucemia grave o si existen comorbilidades (por ejemplo, discapacidad visual, osteoporosis, enfermedad neurológica** o si la esperanza de vida es limitada, puede ser apropiado fijarse un objetivo de HbA1c del 7-8%. >Sin embargo, un nivel de HbA1c del 8,0% debe evitarse en todos los casos porque las complicaciones asociadas superan los posibles beneficios de unaHbA1c más elevada.
** por ejemplo, neuropatía autonómica
según [4]

Control del peso – puntos de GLP-1-RA y GIP-RA

En la directriz actualizada de la SGED se trata en detalle el tema del control del peso. El 60-90% de las personas con diabetes de tipo 2 son obesas. [16]Por lo tanto, además de prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares, uno de los principales objetivos del tratamiento de la diabetes es reducir el peso corporal . [5–13]A diferencia de los inhibidores de SGLT-2, los agonistas de los receptores de GLP-1 producen una pérdida de peso más sustancial y, por lo tanto, deberían utilizarse con preferencia a los inhibidores de SGLT-2 en pacientes obesos con diabetes de tipo 2 . La pérdida de peso aumenta durante el aumento de la dosis. En concreto, se ha demostrado que la semaglutida en dosis altas (2,4 mg) es actualmente el GLP-1-RA que reduce el peso de forma más eficaz. Se trata del segundo AR GLP-1, tras la liraglutida a dosis altas (3,0 mg), que se aprueba para tratamientos destinados a la pérdida de peso. La tirzepatida, un agonista dual de los receptores GLP-1 y GIP con efectos muy eficaces sobre el control de la glucemia y la pérdida de peso en comparación con la semaglutida, está a punto de ser aprobada para su comercialización. Para un IMC >28 kg/m², el uso de agonistas de los receptores del GLP-1 en la terapia de la T2D -en combinación con metformina o como monoterapia si no se tolera la metformina- está reembolsado por los fondos del seguro médico.

T2D con deterioro de la función renal: ¿qué hay que tener en cuenta?

[17]Los SGLT-2-i han demostrado efectos cardiorrenales sumamente beneficiosos tanto en diabéticos como en no diabéticos . [17]Así, en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el SGLT-2-i no sólo redujo los criterios de valoración renales y cardiovasculares, sino también la mortalidad . Con una TFG significativamente reducida, la eficacia hipoglucemiante del SGLT-2-i se reduce o desaparece, pero se mantienen los efectos nefroprotectores. Sin embargo, se tiende a desaconsejar el uso de SGLT-2-i en TFG <30 ml/min, ya que la experiencia en esta subpoblación de pacientes es limitada. La metformina debe suspenderse si el FG es inferior a 30 ml/min debido al riesgo de acidosis láctica. Con una TFG de 30-45 ml/min, la dosis diaria máxima de metformina es de 2× 500 mg o 1000 mg en forma de liberación sostenida.

Los GLP-1-RA también tienen efectos nefroprotectores, pero no en la misma medida que los SGLT-2-i. El GLP-1-RA puede utilizarse en pacientes (con un IMC >28 kg/m²) sin ajustar la dosis, aunque su TFG esté muy reducida o estén sometidos a diálisis. [18–21]Los inhibidores de la DPP-4 no muestran efectos nefroprotectores a corto plazo, pero pueden administrarse como alternativa al GLP-1-RA (por ejemplo, en pacientes con un IMC<28 kg/m² o que no toleran el GLP-1-RA) . El uso de los inhibidores de la DPP-4 es seguro en pacientes con TFG reducida, pero la dosis debe ajustarse a la función renal (excepto en el caso de la linagliptina). Las sulfonilureas, incluida la gliclazida, no deben utilizarse en pacientes con una TFGe <30 ml/min debido al mayor riesgo de hipoglucemia.

Insuficiencia cardíaca – SGLT-2-i con beneficios adicionales

[22,23]Hasta el 30% de los diabéticos mayores de 65 años padecen insuficiencia cardiaca ( IC)£, incluso en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular . [24–26]A más tardar cuando el diagnóstico de sospecha de insuficiencia cardiaca se confirma en la ecocardiografía transtorácica, el uso de un SGLT-2-i tiene sentido, ya que los principios activos de esta clase de sustancias han demostrado su eficacia para la prevención o el tratamiento de la HFrEF, así como de la HFpEF y la HFmEF, independientemente de la presencia o no de diabetes . [27]En cuanto al GLP-1-RA, un metaanálisis sugiere que este grupo no sólo reduce los accidentes cerebrovasculares, los MACE de 3 puntos y la mortalidad, sino que también mejora significativamente los criterios de valoración de la insuficiencia cardiaca . [40]Aunque no existen datos de ensayos controlados aleatorios sobre el riesgo de insuficiencia cardiaca con metformina, un metaanálisis de nueve estudios de cohortes sugiere que la metformina se asoció con un menor riesgo de mortalidad y una pequeña reducción de la hospitalización por cualquier motivo en pacientes con insuficiencia cardiaca en comparación con los controles . [42]Sin embargo, con respecto a las sulfonilureas, existen pruebas empíricas de que pueden estar asociadas a un mayor riesgo de episodios de insuficiencia cardiaca . [28]Las tiazolidinedionas (glitazonas, por ejemplo la pioglitazona) tampoco se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardiaca según los estudios actuales . Lo mismo ocurre con los inhibidores de la DPP-4 (especialmente la saxagliptina y la alogliptina). < [18–21]Por otro lado, la linagliptina o la sitagliptina pueden utilizarse para reducir los niveles de glucosa en sangre cuando el GLP-1 AR no está indicado (IMC 28) o no se tolera .

£ HFpEF=fracción de eyección sostenida (EF ≥50%);
HFmEF=fracción de eyección de rango medio (HF=41-49%);
HFrEF=fracción de eyección reducida (FE ≤40%)


Dependencia de la insulina en TFG reducidaEn los pacientes tratados con insulina, la necesidad de insulina se reduce y el riesgo de hipoglucemia aumenta a medida que se deteriora la función renal. Por lo tanto, en los casos de TFG reducida deben preferirse los regímenes y preparados de insulina con menor riesgo de hipoglucemia. Se demostró que el antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos finerenona reducía el deterioro funcional en un 22% en personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica. También redujo el criterio de valoración cardiovascular combinado en un 14%.
según [4, 29-31]

Compruebe la indicación del tratamiento con insulina

Alrededor de una cuarta parte de todos los pacientes con T2D requieren tratamiento con insulina. Si la deficiencia de insulina es el factor predominante en la aparición de la diabetes de tipo 2, el orden de los medicamentos debe invertirse; la insulina debe administrarse en el primer paso del tratamiento. Sin embargo, los pacientes en los que una combinación triple de SGLT-2-i, GLP-1 RA y metformina no es suficiente para alcanzar el valor objetivo de HbA1c también están indicados para el tratamiento con insulina. En caso de TFG reducida, deben preferirse los regímenes y preparados de insulina que presenten el menor riesgo de hipoglucemia. [14]Cuando se utiliza una insulina basal de acción ultralarga, la tasa de hipoglucemia puede reducirse significativamente .

Además, las recomendaciones de tratamiento actualizadas de la SGED contienen secciones separadas sobre la T2D y la NAFLD/NASH, así como sobre el diagnóstico diferencial de los distintos subtipos de diabetes.

Literatura:

  1. “Diabetes mellitus”, Medix, Última revisión: 02/2021, www.medix.ch/wissen/guidelines/diabetes-mellitus,(última consulta: 25/04/2023).
  2. [Laboratory diagnostics of people with diabetes]Hörber S, Heni M, Peter A: Diagnóstico de laboratorio en personas con diabetes . Diabetólogo 2022; 18(1): 77-86.
  3. Asociación Americana de Diabetes 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: normas de atención médica en diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44:S15-S33.
  4. Gastaldi G, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. 2023, www.sgedssed.ch, (última consulta: 24.04.2023).
  5. Husain M, et al.: Investigadores de PIONEER 6. Semaglutida oral y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019; 381(9): 841-851.
  6. Mann JF, et al: Comité directivo e investigadores de LEADER. Liraglutida y resultados renales en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(9): 839-848.
  7. Marso SP, et al: Investigadores de SUSTAIN-6. Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834-1844.
  8. Marso SP, et al: Comité Directivo de LEADER; Investigadores del ensayo LEADER . Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.
  9. Neal B, et al: Grupo de colaboración del programa CANVAS. Canagliflozina y eventos cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(7): 644-657.
  10. Cannon CP, et al: Investigadores de VERTIS CV . Resultados cardiovasculares con ertugliflozina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2020; 383(15): 1425-1435.
  11. Gerstein HC, et al: Investigadores de REWIND. Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
  12. Gerstein HC, et al: Investigadores del ensayo AMPLITUDE-O . Resultados cardiovasculares y renales con efpeglenatida en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2021 ;385(10): 896-907.
  13. Zinman B, et al: Investigadores de EMPA-REG OUTCOME . Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
  14. Jensen MH, et al: Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality for Widely Used Antihyperglycemic Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management: A Cohort Study of All Danish Users. Diabetes Care. 2020;43(6): 1209-1218.
  15. Dave CV, et al: Risk of Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes After Addition of SGLT2 Inhibitors Versus Sulfonylureas to Baseline GLP-1RA Therapy. Circulation 2021; 143(8): 770-779.
  16. Davies MJ, et al: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2, 2022. Informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45(11): 2753-2786.
  17. Heerspink HJ, Langkilde AM, Wheeler DC: Dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica. [Reply]Responder . N Engl J Med 2021; 384(4): 389-390.
  18. Green JB, et al: Grupo de estudio TECOS . Efecto de la sitagliptina sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.
  19. Rosenstock J, et al: Investigadores de CAROLINA. Efecto de la linagliptina frente a la glimepirida en los principales resultados cardiovasculares adversos en pacientes con diabetes tipo 2: el ensayo clínico aleatorizado CAROLINA. JAMA 2019; 322(12): 1155-1166.
  20. Rosenstock J, et al: Investigadores de CARMELINA . Efecto de la linagliptina frente al placebo sobre los eventos cardiovasculares mayores en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular y renal: el ensayo clínico aleatorizado CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.
  21. Scirica BM, et al.: Comité directivo e investigadores de SAVOR-TIMI 53. Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.
  22. Boonman-de Winter LJ, et al: Alta prevalencia de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda previamente desconocidas en pacientes con diabetes tipo 2. Diabetologia 2012; 55(8): 2154-2162.
  23. Pop-Busui R, et al: Insuficiencia cardíaca: una complicación infravalorada de la diabetes. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care 2022; 45(7): 1670-1690.
  24. McMurray JJ, et al: Comités e investigadores del ensayo DAPA-HF. Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995-2008.
  25. Solomon SD, et al: Comités e investigadores del ensayo DELIVER . Dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o preservada. N Engl J Med 2022; 387(12): 1089-1098.
  26. Anker SD, et al: Investigadores del ensayo EMPEROR-Preserved. Empagliflozina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.
  27. Sattar N, et al: Resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales con agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9(10): 653-662.
  28. Nissen SE, Wolski K: Efecto de la rosiglitazona sobre el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares. N Engl J Med 2007; 356(24): 2457-2471.
  29. Gæde P, et al: Años de vida ganados por la intervención multifactorial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria: 21 años de seguimiento del ensayo aleatorizado Steno-2. Diabetologia 2016; 59(11): 2298-2307.

PRÁCTICA GP 2023; 18(5): 28-32

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
Temas relacionados
También podría interesarte