La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que provoca inflamación y, por tanto, restricción del movimiento y dolor en las articulaciones. Se da dos veces más en mujeres que en hombres y su incidencia es elevada en todo el mundo. Aunque la AR afecta principalmente a las articulaciones, la inflamación también puede extenderse a otros órganos. La gravedad de la enfermedad y la inflamación se asocian a un mayor riesgo de cardiopatía coronaria en comparación con la población normal, por lo que el tratamiento eficaz de estos factores es fundamental. Los resultados de los nuevos estudios se debatieron en el Congreso del ACR en San Diego. Se trataba de un posible efecto de la terapia previa de AR para otras entidades patológicas.
(ag) Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), como el infliximab, el adalimumab, el golimumab y el certolizumab pegol, y la proteína genéticamente modificada etanercept forman una clase de fármacos que se utilizan desde hace diez años. Se utiliza en todo el mundo para tratar enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica (APs), la artritis juvenil, la enfermedad de Crohn, la espondilitis anquilosante (enfermedad de Bekhterev) y la psoriasis. Dado que las opciones de tratamiento actuales en la AR conducen a un buen control de la inflamación articular, la cuestión es si esto también puede abordar ciertas comorbilidades.
¿Pueden los inhibidores del TNF reducir el riesgo de SCA?
Un grupo de investigadores de Suecia ha investigado ahora si los inhibidores del TNF en el tratamiento de pacientes con AR reducen también el mayor riesgo de cardiopatía coronaria aguda (SCA). Los resultados fueron presentados por la doctora Lotta Ljung, de Umeå, en el Congreso del ACR de este año [1]. En concreto, se formó una cohorte de 7704 pacientes del Registro Sueco de Biológicos que no tenían antecedentes de cardiopatía isquémica hasta ese momento y que iniciaron por primera vez su tratamiento con un inhibidor del TNF entre 2001 y 2010. Las cohortes de comparación ponderadas incluyeron 23 112 pacientes con AR del registro nacional de pacientes que nunca habían tomado un biológico y 38 520 personas del registro de población general. Los pacientes se consideraron “activos” si tomaban inhibidores del TNF hasta el punto final definido y durante otros 90 días.
El SCA se definió como un diagnóstico de golpe primario de infarto de miocardio, angina inestable o infarto de miocardio con resultado de muerte. En la población general, se produjeron a un ritmo de 3,3/1000 personas al año, en comparación con 5,7/1000 en pacientes con AR que tenían un estado “activo” y 8,6/1000 en pacientes con AR que nunca tomaron un biológico. Tras controlar otros factores influyentes, la probabilidad de sufrir un SCA era un 50% mayor en los pacientes con AR que tomaban “activamente” inhibidores del TNF, y el doble en los que nunca lo hacían, en comparación con la población general. En comparación con los que se abstuvieron de tomar biológicos, el riesgo de los pacientes en estado “activo” fue, en consecuencia, un 27% menor. Este estudio demuestra que tomar inhibidores del TNF también influye en las comorbilidades cardiovasculares, pero no aclara si el menor riesgo se debe a los propios fármacos o a un mejor control de la inflamación.
Un estudio británico confirma el efecto
Audrey Low, de Manchester, presentó los resultados de un estudio británico que comparaba el riesgo y la gravedad del infarto de miocardio en pacientes con AR que tomaban inhibidores del TNF con los que tomaban fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) no biológicos [2]. Esto se basó en los datos del estudio prospectivo en curso BSRBR-RA, que estudia la seguridad de la terapia biológica en la AR, y en los del Proyecto Nacional de Auditoría de la Isquemia Miocárdica (MINAP), una recopilación nacional de datos de hospitalizaciones por infarto de miocardio en Inglaterra y Gales.
El análisis comparó a los pacientes con AR reclutados entre 2001 y 2008 que iniciaron un tratamiento con inhibidores del TNF (etanercept, infliximab, adalimumab) y los tratados con FAME no biológicos. El resultado es similar al del estudio mencionado anteriormente: los pacientes tratados con inhibidores del TNF tuvieron un menor riesgo de infarto de miocardio en comparación con el otro grupo. No obstante, la gravedad de los infartos que se produjeron fue la misma en ambos grupos.
Mayor eficacia del tratamiento de la AR
El rituximab es un fármaco utilizado habitualmente para la AR, pero también para la granulomatosis con poliangeítis y algunos cánceres. En el congreso del ACR se debatió la hipótesis de que la vía terapéutica también es segura y eficaz para las enfermedades asociadas a la IgG4. El doctor John Stone, de Boston, presentó los resultados de un estudio [3] que investigaba exactamente esto.
La enfermedad asociada a IgG4 (IgG4-RD) se descubrió recientemente. Se trata de una afección multiorgánica que imita numerosas afecciones reumatológicas , entre otras. Puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. Las imitaciones reumatológicas más comunes son el síndrome de Sjögren, la granulomatosis con poliangeítis, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis. Además, la IgG4-RD también imita infecciones y tumores malignos, especialmente linfomas, carcinomas pancreáticos, renales o pulmonares. La IgG4-RD se define ahora como una entidad de enfermedad por derecho propio, agrupando más de una docena de afecciones que antes se consideraban entidades de un solo órgano.
Un equipo de investigadores dirigido por Stone ha investigado ahora si el tratamiento clásico de la AR con rituximab también ayuda contra la IgG4-RD. “Se necesitan urgentemente nuevas estrategias terapéuticas para esta enfermedad”, afirma Stone. “Los pacientes de nuestro estudio tenían múltiples órganos afectados (por ejemplo, glándulas salivales, pulmones, ganglios linfáticos, páncreas, riñones, próstata), su IgG4-RD se confirmó patológicamente. Se les trató con 1000 mg de rituximab al principio y el día 15, pero no con una dosis de mantenimiento después del día 15. Con cada dosis de rituximab, recibieron también 100 mg de metilprednisolona. Sólo dos pacientes fueron tratados con prednisona además de rituximab”.
Se evaluó a los pacientes uno, tres, cinco, seis, ocho, diez y doce meses después de la primera dosis de rituximab para tres puntos: Respuesta de la enfermedad al fármaco, reagudización de la enfermedad al sexto mes y necesidad de añadir un esteroide entre el segundo y el sexto mes. Estos factores (respuesta, ausencia de reagudización, ausencia de necesidad de esteroides) constituyeron el criterio de valoración primario.
26 de los 28 pacientes seguidos durante al menos un mes y 22 de 24 seguidos durante tres meses lograron una reducción de la actividad de la enfermedad sin el uso de esteroides. Entre los 23 pacientes seguidos hasta los seis meses, 20 cumplieron las tres condiciones del criterio de valoración primario. Sólo dos de los 28 participantes necesitaron un aumento de prednisona tras el primer mes del estudio. El equipo de Stone no pudo detectar ningún efecto secundario grave o inesperado con el rituximab.
“Este estudio representa un paso importante para los pacientes con IgG4-RD y abre interesantes perspectivas de investigación. El rituximab parece representar una nueva e importante opción de tratamiento para ellos, que podría sustituir a la terapia prolongada e incluso indefinida con esteroides, a menudo combinada con otros fármacos potencialmente tóxicos de valor incierto. Por supuesto, es necesario verificar los resultados en un gran ensayo aleatorizado y aclarar las vías del rituximab en el contexto de esta enfermedad”, concluyó Stone.
Fuente: Reunión anual ACR/ARHP, 26-30 de octubre de 2013, San Diego
Literatura:
- Ljung L, et al: Los inhibidores del factor de necrosis tumoral y el riesgo de síndrome coronario agudo en la artritis reumatoide: un estudio nacional de cohortes. Resumen del ACR nº 804.
- Low ASL, et al: Incidence and Severity Of Myocardial Infarction In Subjects Receiving Anti Tumour Necrosis Factor Drugs For Rheumatoid Arthritis: Results From Linking the British Society For Rheumatology Biologics Register For Rheumatoid Arthritis and Myocardial Ischaemia National Audit Project. Resumen del ACR nº 2760.
- Stone J, et al: Rituximab para el tratamiento de la enfermedad relacionada con IgG4: un ensayo clínico prospectivo. Resumen nº 2649 del ACR.
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; 6(1): 2-3
