Las fluctuaciones de los efectos son un fenómeno común en el curso de la enfermedad de Parkinson. El resultado son complicaciones tardías como los fenómenos on-off o la discinesia. Hasta ahora no se pueden prevenir, pero sí reducir.
Los trastornos complejos de los neurotransmisores son los responsables causales de la enfermedad de Parkinson. Al principio, la atención se centraba en la pérdida de neuronas dopaminérgicas, pero hoy sabemos que también se ven afectadas otras células nerviosas como las neuronas colinérgicas, adrenérgicas o glutamatérgicas.
Por lo tanto, no es de extrañar que el tratamiento con L-dopa sea inicialmente eficaz. Sin embargo, pueden producirse fluctuaciones a lo largo del tiempo. Debido a la corta vida media de la L-dopa, ya no puede garantizarse la estimulación continua de los receptores cerebrales de dopamina. Como resultado del declive progresivo de las neuronas dopaminérgicas nigroestriatales, la capacidad de almacenamiento de dopamina estriatal sigue disminuyendo.
No todo lo que parece fluctuación es en realidad una
En un primer paso, habría que comprobar si se trata realmente de fluctuaciones de impacto. A menudo, la paresia gastrointestinal, las alteraciones de la absorción en el duodeno o la mala adherencia también están detrás de los síntomas. Si pueden excluirse todos los aspectos de diagnóstico diferencial, es necesario optimizar la terapia para reducir los efectos de las fluctuaciones.
Contrarrestar el desarrollo de complicaciones motoras
Inicialmente, suelen utilizarse agonistas dopaminérgicos, sobre todo en pacientes menores de 65 años y sin trastornos psico-orgánicos. Dado que los agonistas dopaminérgicos tienen una semivida más larga que la L-dopa, el efecto pulsátil es menor. Sin embargo, a largo plazo no pueden evitarse la discinesia y el desgaste. Por ello, actualmente se están investigando nuevas sustancias con mayor afinidad por el receptor D1 de la dopamina.
Otra opción para ajustar la terapia es la administración de inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Inhiben otra vía de degradación de la L-dopa a través de la O-metilación aguas arriba de la barrera hematoencefálica. Esto aumenta la biodisponibilidad de la L-dopa y la dopamina. Los inhibidores de la COMT prolongan los tiempos de activación y reducen los de desactivación, pero aumentan las discinesias y suelen asociarse a diarrea grave y decoloración de la orina.
Además de la L-dopa, también pueden administrarse inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B). La dopamina es oxidada en el cerebro por la monoaminooxidasa-B a DOPAC y luego degradada a ácido homovanílico.Con un mecanismo de acción dual, el inhibidor selectivo y reversible bloquea con la monoaminooxidasa-B por un lado una enzima importante para la degradación de la dopamina en el cerebro y al mismo tiempo inhibe la afluencia presináptica de sodio/calcio en las neuronas glutamatérgicas. Esto reduce además el exceso de actividad glutamatérgica y, por tanto, la aparición de discinesias.
El síndrome tardío de la L-dopa bajo control
- Muchos pacientes con EP desarrollan fluctuaciones tras meses o años de tratamiento exitoso con levodopa.
- Una causa principal es el efecto pulsátil del tratamiento dopaminérgico.
- Se caracteriza por un cambio frecuente entre la buena y la mala movilidad (fases de encendido y apagado).
- Las complicaciones pueden incluir la discinesia inducida por el tratamiento.
- Los enfoques terapéuticos tienen como objetivo la estimulación dopaminérgica continua.
- La administración combinada de L-dopa con agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT o inhibidores de la MAO-B ha demostrado ser eficaz.
- Especialmente los pacientes con largos periodos de inactividad y diskenia se benefician de un doble mecanismo de acción.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(4): 24
