¿Qué hay de nuevo en medicina interna?

En la reunión anual de la SGIM de este año, las presentaciones de actualización volvieron a ser muy populares. Y con razón, porque una vez más el público aprendió un montón de datos interesantes sobre los últimos avances en diversos campos de la medicina interna de la mano de especialistas de probada valía.

Reumatología

El Prof. Dr. med. Peter M. Villiger, de Berna, abordó principalmente en su presentación el uso de anticuerpos monoclonales en las enfermedades reumáticas. Las diferentes estrategias de acción de los biológicos se muestran en la figura 1 y su uso en reumatología se resume en la tabla 1.

En la artritis reumatoide (AR), el bloqueo del TNF y la IL-6, la inhibición de la estimulación de las células T y la eliminación de las células B han demostrado su eficacia. Sin embargo, el metotrexato sigue siendo el patrón oro: “Ninguna terapia supera al metotrexato. La combinación de un biológico con metotrexato conduce a una eficacia significativamente mayor del tratamiento biológico”, subrayó el Prof. Villiger. Los datos del “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], que realiza un seguimiento de unos 7.000 pacientes en toda Suiza, muestran entre otras cosas que, contrariamente a los temores expresados con frecuencia, la tasa de incidencia de neoplasias malignas no aumenta con los biológicos.

“La espondiloartritis se divide ahora cada vez más en una forma axial y otra periférica, y el término espondilitis anquilosante desaparecerá por completo con el tiempo”, explicó el Prof. Villiger. La espondiloartritis se clasifica según los criterios de la ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) [2, 3]. De los biológicos, sólo los inhibidores del TNF son adecuados para la espondiloartritis, pero éstos muestran una eficacia muy elevada. No existen diferencias significativas entre las distintas sustancias y, a diferencia de la AR, la combinación con metotrexato no aporta ninguna ventaja en las formas axiales.

En las vasculitis, la inhibición de la IL-6 es un modo de acción muy eficaz para el tratamiento de la arteritis de células gigantes. Sin embargo, actualmente se trata de una terapia no autorizada. Actualmente se está llevando a cabo en el Inselspital de Berna un estudio de fase II para confirmar formalmente los resultados anteriores. “Si tiene >pacientes de 50 años con sospecha de arteritis de células gigantes (BSR >40 mm/h u/o CRP >20 mg/l), póngase en contacto conmigo (peter.villiger@insel.ch) para que podamos incluir a los pacientes en el estudio”, instó el Prof. Villiger a la audiencia de Basilea. En las vasculitis asociadas a ANCA -aquí también se ha cambiado la nomenclatura: la enfermedad de Wegener se llama ahora granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la de Churg-Strauss se denomina ahora GPA eosinofílica- el eliminador de células B rituximab es adecuado tanto para inducir la remisión como para mantenerla. “Es importante que el tratamiento se adapte a la actividad de la enfermedad y al patrón de afectación de los órganos. No todos los pacientes necesitan terapia biológica. En las formas que ponen en peligro los órganos o la vida, se sigue utilizando inicialmente la ciclofosfamida”, señaló el Prof. Villiger.
Para el tratamiento de las colagenosis, además de los principios activos conocidos (eliminación de las células B y estimulación de las células T), existe una nueva sustancia, el belimumab, que neutraliza un importante factor de crecimiento de las células B. “Los estudios demuestran que es posible un ahorro sustancial de esteroides con esta sustancia”, subraya el experto. En los síndromes autoinflamatorios, los bloqueantes de la IL-1 anakinra (1× diario) y canakinumab (duración de acción 8 semanas) muestran una eficacia excelente.

Geriatría

Sumándose a la “fragilidad” definida por Linda Fried hace más de diez años [4, 5], un reciente artículo de la revista The Lancet es seminal en la evaluación clínica de esta vulnerabilidad en pacientes de edad avanzada [6]. Además de las reservas físicas, aquí también se tienen en cuenta factores nerviosos centrales, endocrinos, inmunológicos y nutricionales, así como la actividad física. “En el caso de un paciente frágil, a menudo la calidad de vida y el funcionamiento en la vida cotidiana siguen estando garantizados siempre que todo vaya bien. Pero cuando se produce un factor estresante, aunque sólo sea una banal infección de orina, los múltiples síntomas de fragilidad se manifiestan en un paciente así”, explicó el Dr. Reto W. Kressig, de Basilea.

Uno de los mayores retos de la medicina geriátrica sigue siendo la demencia, que afecta a un tercio de las personas mayores de 85 años. A pesar de la intensa investigación, aún faltan medicamentos capaces de detener la enfermedad. Una de las dificultades es que los cambios cerebrales comienzan mucho antes de que aparezcan los primeros signos, por lo que se están realizando esfuerzos en todo el mundo para desarrollar pruebas de detección precoz. El profesor Kressig y sus colegas han conseguido utilizar el análisis de la marcha para mostrar los primeros signos de un declive en el rendimiento cerebral [7]. “Hay novedades interesantes en el campo de los suplementos nutricionales. Aparentemente, se puede conseguir una mejora significativa de la memoria mediante la ingesta de ciertos nutrientes”, explicó además el Prof. Kressig [8, 9]. Un gran estudio de la UE, en el que también participan tres centros suizos, investiga actualmente el papel de la vitamina D, los ácidos grasos omega-3 y la actividad física regular para la salud de las personas mayores. En la zona de Basilea se buscan personas para este estudio que tengan al menos 70 años y que aún vivan de forma independiente en su casa (las personas interesadas pueden ponerse en contacto con do.health@fps-basel.ch).

Otro importante cambio de edad asociado a la nutrición es la sarcopenia. Entre los 30 y los 80 años, la masa muscular total disminuye fisiológicamente alrededor de un 30%, viéndose especialmente afectadas las fibras musculares rápidas de tipo 2. Un buen aporte de proteínas puede contrarrestar eficazmente esta atrofia muscular que, entre otras cosas, aumenta significativamente el riesgo de caídas. Aquí se ha demostrado que no sólo es decisiva la cantidad total de proteína consumida diariamente, sino predominantemente la distribución en las tres comidas. “Lo ideal es que las personas mayores consuman entre 25 y 30 g de proteínas por la mañana, al mediodía y por la noche”, concluyó el profesor Kressig.

Gastroenterología

Para el tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico grave y refractario o síndrome del intestino irritable (SII) grave, existen tres nuevas sustancias prometedoras que han sido aprobadas recientemente o están a punto de serlo. La lubiprostona ^(Amitiza®), un análogo de la prostaglandina, activa los canales de cloruro y la secreción en el colon, lo que provoca un aumento de la frecuencia de las deposiciones. La prucaloprida (Resolor®) es un agonista de los receptores de serotinina y aumenta la motilidad intestinal y el peristaltismo [11]. La linaclotida ^(Constella®) estimula la secreción de GMPc (monofosfato de guanosina cíclico) y, por tanto, también la secreción de fluidos en el intestino, lo que provoca una impresionante aceleración del tránsito intestinal [12]. “En el SII también parece posible obtener muy buenos resultados con una hipnoterapia bien realizada [13]”, añadió el Dr. Michael Fried, de Zúrich.

En cuanto al cribado del carcinoma colorrectal, tres estudios controlados publicados recientemente -uno de ellos de Suiza- demuestran que una sola sigmoidoscopia o cribado del cáncer colorrectal puede tener éxito. colonoscopia se puede reducir masivamente no sólo la incidencia del carcinoma colorrectal sino también la mortalidad [14–16]. Waye et al. estudiaron cómo es la evolución a largo plazo tras la polipectomía y descubrieron que gracias a la polipectomía, la mortalidad por carcinoma colorrectal puede reducirse en más de un 50% [17]. “¡Por fin ha llegado la hora del cribado por colonoscopia en Suiza!”, exigió el Prof. Fried.

Como han demostrado varios estudios, parece que se producen síntomas de abstinencia tras dejar de tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP). Si se administra un IBP a sujetos sanos durante 28 días, la mayoría desarrolla síntomas de reflujo tras su interrupción, que sólo desaparecen después de varias semanas [18]. La razón es que la inhibición ácida desactiva el mecanismo de retroalimentación. “Por lo tanto, los IBP deben dosificarse lo más bajo posible y retirarse siempre lentamente”, afirma el experto.
La cuestión de si el Helicobacter pylori debe erradicarse en la dispepsia funcional sigue siendo controvertida. “Basándonos en varios estudios recientes, que mostraron una mejora significativa de los síntomas con un NNT de 8-12, creo que debería hacerse un intento de erradicación [19]”, dijo el Prof. Fried. Según el Informe de Consenso de Maastrich, la erradicación debe realizarse siempre que exista anemia ferropénica de causa incierta, púrpura trombocitopénica idiopática o deficiencia de vitamina B12. También se sabe que la erradicación puede mejorar la absorción de fármacos (tiroxina, L-dopa).

Neumología

Dado que los cánceres de pulmón detectados precozmente se asocian a una supervivencia significativamente mayor que los diagnosticados en fases avanzadas [22] – que por desgracia es el caso de la mayoría de los carcinomas de pulmón diagnosticados- se espera que el cribado desencadene el llamado cambio de estadio, es decir, que encuentre muchos más carcinomas en estadios tempranos y localizados que puedan tratarse de forma curativa. En el ensayo nacional de cribado pulmonar (NLST) [23] con más de 50.000 sujetos, se demostró que el cribado mediante TC puede reducir la mortalidad en un 20% en comparación con las radiografías convencionales de tórax, ya que con la TC, más sensible, se detectaron un número significativamente mayor de tumores en estadio I y un número significativamente menor de tumores en estadio IV. Basándose en estos resultados, diversas sociedades americanas recomiendan el cribado mediante TC a los fumadores de más de 55 años o a los ex fumadores con al menos 30 paquetes-año, con un nivel de evidencia B. “¿Debería, por tanto, recomendarse también de forma generalizada en Suiza el cribado para esta población de riesgo?”, se preguntó el Prof. Malcolm Kohler, MD, de Zúrich. En su opinión, habría que esperar antes los resultados de otros estudios en curso, ya que no está claro cuál fue la proporción de sobrediagnóstico en el NLST, con qué frecuencia debería realizarse el cribado, cuál es la rentabilidad y cuáles son los efectos secundarios de este cribado. Además, debemos preguntarnos si seríamos capaces de realizar un millón de TC adicionales al año. “En resumen, el cribado con TC puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, pero aún no sabemos lo suficiente al respecto, por lo que los expertos suizos no recomiendan (todavía) el cribado con TC a escala nacional”, sostuvo el Prof. Kohler.
Según las nuevas directrices GOLD (“IniciativaGlobalpara la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica”) publicadas en 2013, todos los pacientes con disnea, tos crónica o producción de esputo que fumen o hayan fumado deben ser considerados como EPOC y aclararse mediante espirometría. Un cociente FEV1/FVC <de 0,7 después de un broncodilatador es una prueba de EPOC si existen antecedentes de EPOC. “Cuando se atiende a un paciente con EPOC, siempre hay que aclarar cuatro cuestiones”, dijo el profesor Kohler:.

¿Cuáles son los síntomas del paciente?
¿Cuál es la magnitud de la limitación del flujo respiratorio (espirometría)?
¿Cuál es el riesgo de exacerbación?
¿Qué comorbilidades presenta?

La prueba de evaluación de la EPOC (CAT) y la escala de disnea del MRC modificada son adecuadas para registrar los síntomas. En función de la limitación del flujo aéreo, la EPOC se clasifica en cuatro estadios GOLD(Tabla 2). Una exacerbación es cualquier deterioro que requiera un cambio de tratamiento. El factor predictivo más importante de las exacerbaciones son las exacerbaciones previas (≥2/J). Comorbilidades como la cardiopatía coronaria, el carcinoma bronquial, la osteoporosis, el síndrome metabólico, la depresión y la atrofia muscular son comunes en la EPOC y empeoran significativamente el pronóstico. Teniendo en cuenta los parámetros anteriores, los pacientes con EPOC pueden dividirse en cuatro grupos de riesgo (tab. 3) y recibir el tratamiento adecuado según las directrices. “Utilice algoritmos para el tratamiento, como los que varias empresas distribuirán en un futuro próximo, o lea las directrices suizas que acaban de publicarse [24]”, aconseja el Prof. Kohler.