¿Qué hay que tener en cuenta?

La frecuencia de la anemia aumenta con la edad y no puede considerarse un signo fisiológico normal de la vejez. La prevalencia de la anemia en personas mayores de 65 años se sitúa entre el 10 y el 15%, y entre el 20 y el 25% en personas mayores de 80 años. En las residencias de ancianos y de ancianos, así como en los hospitales, esta prevalencia es significativamente mayor, del 40%. En comparación con los adultos más jóvenes, la anemia en la vejez no sólo es más frecuente, sino que también conlleva muchas más consecuencias y más graves. Este artículo ofrece una visión general del diagnóstico y el tratamiento.

Incluso una anemia leve puede tener efectos relevantes en personas mayores de 70 años, amenazando la independencia del paciente por la pérdida de funciones. Los pacientes ancianos con una anemia comparable a la de los pacientes jóvenes presentan más síntomas, una peor calidad de vida y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. La reducción del rendimiento y de la fuerza muscular les lleva a ser más frágiles, a caerse más a menudo y a sufrir más depresión. Debido al mayor riesgo de caídas, también existe un mayor riesgo de fractura, especialmente con una densidad ósea y una masa muscular reducidas. En consecuencia, la anemia puede contribuir a la pérdida de independencia de una persona mayor. Estos pacientes son, por tanto, más frecuentes y más dependientes del apoyo en la vida diaria. Así pues, el problema de la anemia en la vejez no sólo afecta al propio paciente, sino también a su entorno social, con la correspondiente relevancia para la política sanitaria.

Aclaración de la anemia en la vejez: ¿Qué hay que aclarar y por qué?

En la práctica del médico de cabecera, se trata de determinar qué objetivo debe alcanzarse en el paciente con anemia. Esto es decisivo para el tipo de esclarecimiento y la elección del tratamiento. El objetivo a alcanzar no está determinado únicamente por la edad cronológica del paciente, sino también por su condición biológica, su autonomía funcional, su arraigo social y sus expectativas (y las expectativas de su familia).

Una evaluación básica mínima debe permitir identificar las formas de anemia fáciles de tratar. La anemia en los pacientes de edad avanzada se debe básicamente a los mismos mecanismos que en los adultos más jóvenes. Sin embargo, la distribución de las causas puede diferir. En términos sencillos, las causas de la anemia en la vejez pueden dividirse en tres grupos:

Un tercio de los pacientes tiene anemia carencial (hierro, B12, ácido fólico)
Un segundo tercio de los pacientes presenta anemia en la inflamación crónica y/o insuficiencia renal
En el último tercio de los pacientes, la causa sigue siendo desconocida.

En este último grupo se incluyen las formas de anemia que no se detectan mediante el examen básico, como la anemia del síndrome mielodisplásico (SMD) o de otra neoplasia hematológica, la anemia hemolítica, la hemorragia o las causas tóxicas de los fármacos. Sin embargo, a pesar del esclarecimiento intensivo completo, algunas de las anemias siguen sin explicación. Actualmente existen pruebas de que la inflamación de bajo grado desempeña un papel fisiopatológico en el desarrollo de la fragilidad y la anemia en la vejez.

En la práctica, aproximadamente la mitad de los pacientes de la tercera edad padecen anemia, que puede tratarse con medios sencillos: anemia carencial (deficiencia de hierro, vitamina B12 y ácido fólico), insuficiencia renal, enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, tumores) o hemorragias crónicas. Además, también hay que tener en cuenta la mala alimentación, la polimedicación y el consumo excesivo de alcohol. Con mayor frecuencia que en los adultos jóvenes, la anemia es multifactorial, lo que complica su estudio y tratamiento. Un ejemplo típico es el paciente con una enfermedad reumática que presenta simultáneamente una carencia de hierro debida a una hemorragia crónica al tomar regularmente antiinflamatorios no esteroideos y una absorción de hierro reducida. Además, persiste una insuficiencia renal moderadamente grave.

En los ancianos, los resultados de una investigación sobre la anemia suelen ser atípicos y el tratamiento suele ser más complejo que en las personas más jóvenes. En un adulto joven, la carencia de hierro puede confirmarse normalmente sólo con la determinación de la ferritina. Una ferritina baja evidencia entonces una carencia de hierro. En la edad avanzada, la carencia de hierro suele estar asociada a la inflamación. En este caso, incluso una ferritina normal o elevada no descarta una carencia de hierro. A continuación, le resultará útil conocer el estado completo del hierro (tab. 1).

Así pues, el chequeo básico mínimo incluye un hemograma, reticulocitos, diferenciación microscópica, estado del hierro (ferritina, saturación de transferrina y receptor soluble de transferrina, si procede), vitamina B12 y ácido fólico, creatinina, PCR, valores hepáticos y prueba de Coombs. En función de la situación, hay que decidir si hay que realizar más aclaraciones y cuáles, y cuándo hay que consultar al especialista, es decir, al hematólogo.

Tratamiento de la anemia en la vejez

“La función determina la necesidad de tratamiento, la enfermedad determina las opciones terapéuticas” [1]. En la vejez, se trata menos de curar la enfermedad subyacente que de mantener la calidad de vida del paciente y su independencia en la vida cotidiana. Un tratamiento eficaz de la anemia también puede prevenir o reducir complicaciones geriátricas típicas como las caídas, la depresión, los trastornos cognitivos o el olvido y restaurar la autonomía funcional.
El tratamiento de la anemia depende de su causa y del objetivo que se quiera alcanzar. Las condiciones del marco social pueden influir significativamente en los objetivos de la terapia y en la decisión sobre el tratamiento adecuado: por ejemplo, un paciente que aún vive solo en su casa y puede realizar las compras, las tareas domésticas y otras funciones cotidianas de forma independiente puede necesitar más apoyo para alcanzar ciertos objetivos que alguien que lleva mucho tiempo postrado en una cama y ni siquiera nota una restricción relacionada con la anemia.

Los enfoques terapéuticos sencillos para el tratamiento de la anemia en pacientes geriátricos son la sustitución carencial, el tratamiento con eritropoyetina en la insuficiencia renal y en la anemia tumoral, y las transfusiones de glóbulos rojos cuando sean necesarias.

Concentrados de hematíes: En pacientes de edad avanzada, la anemia puede suponer un riesgo cardiovascular. Las transfusiones de concentrados de glóbulos rojos son la única forma de corregir la anemia inmediatamente. No se ha definido claramente un umbral preciso de hemoglobina para la administración de una transfusión. La decisión de transfundir se basa menos en un valor de hemoglobina que en el estado del paciente, el riesgo cardiovascular y la rapidez de aparición de la anemia. En adultos con hemorragia del tracto gastrointestinal, el desencadenante de la transfusión es 70 g/l con valores objetivo de hemoglobina de 70-90 [2]. Sin embargo, este límite de hemoglobina puede ser más elevado en pacientes de edad avanzada. Los pacientes con anemia crónica, por ejemplo con SMD, suelen necesitar dos concentrados de glóbulos rojos cada quince días para mantener una hemoglobina de entre 80 y 100 g/l.

Tratamiento del hierro: El tratamiento del hierro es más complejo en los pacientes ancianos. En adultos jóvenes con deficiencia simple de hierro, la suplementación oral de hierro es sin duda una opción adecuada de sustitución. La sustitución con hierro intravenoso puede introducirse en caso de falta de cumplimiento o intolerancia. Para los pacientes de edad avanzada, tiene sentido empezar con un tratamiento intravenoso. Las siguientes razones hablan en contra de un tratamiento oral eficaz: el cumplimiento suele ser incierto en los pacientes de edad avanzada debido a la polimedicación y al olvido; a menudo también hay una absorción deficiente del hierro, sobre todo en la aclorhidria, la ingesta de inhibidores de la bomba de protones y, a menudo, la inflamación asociada (inhibe la absorción enteral).

Sustitución con eritropoyetina: La sustitución con eritropoyetina (EPO) es una forma eficaz de corregir la anemia renal. La anemia renal suele ser moderada, normocítica, normocrómica e hiporregenerativa, presenta niveles de EPO inadecuadamente bajos y persiste tras la corrección de otras causas de anemia. El tratamiento con EPO es eficaz y seguro si se toman las precauciones necesarias. Un aumento demasiado rápido de la hemoglobina (aumento de más de 10 g/l en dos semanas) y un objetivo de hemoglobina demasiado alto se asocian a un aumento de la mortalidad cardiovascular y de los acontecimientos tromboembólicos. Durante el tratamiento con EPO, no debe superarse el valor de hemoglobina de 120 g/l. Para una eficacia óptima del tratamiento con EPO, debe disponerse de suficiente hierro. De lo contrario, se produce una carencia funcional de hierro: el hierro está presente en el organismo, pero no es biodisponible con la suficiente rapidez. La administración regular de suplementos de hierro por vía intravenosa puede prevenir la carencia funcional de hierro durante el tratamiento con EPO y provocar así un aumento deseable de la hemoglobina.

Sustancias antineoplásicas

Los pacientes no deben ser excluidos automáticamente de un tratamiento específico por motivos de edad. Incluso los pacientes de 70 u 80 años pueden beneficiarse del tratamiento con nuevos agentes antineoplásicos si no existen comorbilidades significativas (cardiacas, pulmonares, hepáticas o renales) y el paciente tiene una buena autonomía funcional. Por lo tanto, puede merecer la pena aclarar la anemia en el contexto de un SMD, una leucemia linfocítica crónica (LLC) o un mieloma y tratarla en consecuencia. Sin embargo, la gestión, la evaluación y el tratamiento deben realizarse en colaboración con un hematólogo.

Resumen

La anemia en la vejez supone una reducción de la calidad de vida, una pérdida de autonomía funcional y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. En primer lugar, las causas fácilmente tratables deben aclararse en la consulta del médico de familia y tratarse en consecuencia. Sin embargo, en determinadas circunstancias, los pacientes de edad avanzada también pueden beneficiarse del tratamiento de una enfermedad hematológica. Las aclaraciones y tratamientos correspondientes deben realizarse en colaboración con un hematólogo.

Prof. Dr. med. André Tichelli

Literatura:

Stähelin H: Particularidades de la geriatría. En: Zöllner N (ed.) Medicina interna. Springer, Berlín Heidelberg Nueva York Tokio 1991; 657-668.
Carson JL, et al: Transfusión de hematíes: guía de práctica clínica de la AABB. Ann Intern Med 2012; 157: 49-58.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

El problema de la anemia en la vejez no sólo afecta al propio paciente, sino también a su entorno social.
En la práctica de la medicina general, hay que determinar qué objetivo se quiere alcanzar. Esto es decisivo para el tipo de esclarecimiento y la elección del tratamiento.
La anemia es más a menudo multifactorial que en los adultos jóvenes, lo que dificulta su clarificación y terapia.
El chequeo básico mínimo incluye: Hemograma, reticulocitos, diferenciación microscópica, estado del hierro (ferritina, saturación de transferrina y receptor soluble de transferrina, si procede), vitamina B12 y ácido fólico, creatinina, PCR, valores hepáticos y prueba de Coombs.
La sustitución carencial, el tratamiento con eritropoyetina en la insuficiencia renal y en la anemia tumoral, y las transfusiones de glóbulos rojos cuando sean necesarias son enfoques terapéuticos sencillos para tratar la anemia en los pacientes geriátricos.
En determinadas circunstancias, los pacientes mayores también pueden beneficiarse del tratamiento de una enfermedad hematológica.

A RETENIR

El problema de la anemia en las personas mayores no sólo afecta al propio paciente, sino también a su entorno social.
En la práctica de la medicina general, es útil especificar cuál es el objetivo que se pretende alcanzar. Esto es decisivo en lo que respecta al tipo de evaluación y a la elección del tratamiento.
La anemia es más multifactorial que en los adultos jóvenes, lo que complica la evaluación y el tratamiento.
L’évaluation minimale de base nécessite: formule sanguine complète, réticulocites, différenciation microscopique, bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine et, le cas échéant, le récepteur soluble de la transferrine), vitamine B12 et acide folique, créatinine, CRP, paramètres hepatiques et test de Coombs.
La compensación de un déficit, el tratamiento con eritropoyetina en casos de insuficiencia general y anemia tumoral, y las transfusiones de glóbulos rojos cuando sean necesarias son opciones terapéuticas sencillas para tratar la anemia en pacientes con cardiopatías.
Sin embargo, los pacientes de edad avanzada también pueden beneficiarse del tratamiento de una enfermedad hematológica.

PRÁCTICA GP 2014; 9(11): 42-46