¿Qué se sabe actualmente de esta rara enfermedad sistémica?

Las pústulas estériles y confluentes visibles macroscópicamente en la piel no acral y el eritema y el edema extensos son algunas de las manifestaciones características de la psoriasis pustulosa generalizada, una enfermedad cutánea inflamatoria grave y potencialmente mortal. Cada vez hay más pruebas de que la GPP es una entidad clínica distinta de la psoriasis que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico específico.

Los ataques agudos de psoriasis pustulosa generalizada (GPP) suelen ir acompañados de síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar, pérdida de apetito, náuseas y dolor intenso. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero la edad media en el momento del diagnóstico se sitúa en torno a los 50 años [1]. Estudios recientes han demostrado que las mutaciones en el eje IL-36 conducen a un aumento de la inflamación y de la actividad de la enfermedad asociada [13]. Por ejemplo, Zhou et al. descubrieron que la GPP puede manifestarse cuando los agonistas de la IL-36 están presentes en exceso o cuando las alteraciones características del eje IL-36 desencadenan una transducción de señales incontrolada y una producción excesiva de citocinas proinflamatorias a través de un bucle de retroalimentación [14].

Clasificación diagnóstica: criterios ERASPEN

El diagnóstico de la GPP se realiza clínico-patológicamente, con biopsias cutáneas que confirman los diagnósticos realizados en la clínica [6]. Aunque aún no se han establecido criterios estandarizados internacionalmente para el diagnóstico de la GPP, en 2017 ERASPEN** publicó la “Declaración de consenso europea sobre los fenotipos de la psoriasis pustulosa”, en la que la GPP se define como una pustulosis estéril en piel no acral, que puede presentarse con o sin psoriasis vulgar [4]. Las pústulas estériles se consideran lesiones primarias; las que se secan pueden formar una costra oscura que se desprende gradualmente y acaba desprendiéndose. La GPP se subdivide a su vez en función de la presencia de inflamación sistémica, placas de psoriasis y el tipo de curso clínico (recurrente frente a persistente). Hay inflamación sistémica cuando la velocidad de eritrosedimentación y los niveles séricos de proteína C reactiva son elevados, la fiebre es superior a 38°C y el recuento de glóbulos blancos es superior a ^12×109/l.

** Red Europea de Expertos en Psoriasis Rara y Grave

Curso clínico: los episodios agudos pueden durar varias semanas

El curso clínico de la GPP refleja la variabilidad de la enfermedad, produciéndose a veces recaídas con episodios recurrentes intercalados con periodos sin formación de pústulas [3–8]. Choon et al. publicaron una caracterización clínica basada en los estudios más importantes sobre GPP. creado [3]. Aunque los síntomas y su frecuencia son heterogéneos, la mayoría de los “brotes” persisten durante unas 2-5 semanas; la tasa de mortalidad se cifra en la literatura en un 2-16% [3,8,12]. La fiebre alta y la leucocitosis con neutrofilia son omnipresentes pero se presentan con una frecuencia variable en los pacientes. La GPP suele ir precedida de psoriasis en placas y artritis, y todos los afectados afirman sentirse mal y cansados. Los síntomas cutáneos más frecuentes son pústulas, descamación, sequedad, hinchazón, eritema, dolor de piel, picor y quemazón. Las causas de la aparición de un episodio agudo no siempre son evidentes, pero se conocen numerosos factores desencadenantes, como la retirada rápida de corticosteroides sistémicos, así como una serie de medicamentos (por ejemplo, la penicilina), pero también infecciones, embarazo, menstruación y estrés [2,3,8–12].

Diagnóstico diferencial: excluir AGEP

Las características clínicas clave de la GPP en comparación con la AGEP y la dermatosis pustulosa subcorneal (síndrome de Sneddon-Wilkinson) se resumen en la tabla 1 [1]. El diagnóstico diferencial más importante de la GPP es la rara pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP), una reacción cutánea grave a fármacos [13]. La diferenciación entre brotes de GPP y AGEP es posible según las características clinicopatológicas, pero es un reto [16]. Ambas entidades patológicas tienen en común múltiples pústulas estériles diseminadas sobre una base eritematosa, acompañadas de fiebre y neutrofilia masiva como manifestaciones típicas. Tanto los pacientes con GPP como con AGEP pueden presentar mutaciones del eje IL-36 [17]. La AGEP suele desaparecer al cabo de dos semanas tras un inicio brusco y un curso benigno y no suele reaparecer. Además, la mayoría de los antecedentes familiares en AGEP son negativos [13].

Opciones terapéuticas: El espesolimab recibió la aprobación de la UE

De cara al futuro, la principal prioridad es alcanzar un amplio consenso sobre las características clínicas clave de la GPP para poder realizar un diagnóstico rápido y seguro. Desde el punto de vista terapéutico, los objetivos generales son lograr el control de la enfermedad y combatir las recaídas agudas. En la actualidad, no existen directrices internacionales para el tratamiento de la GPP. Los expertos sugieren utilizar inmunosupresores convencionales (por ejemplo, ciclosporina, metotrexato, corticosteroides tópicos) o biológicos en la fase aguda para estabilizar la enfermedad mediante el control de la inflamación. En caso necesario, la fototerapia puede ser útil en paralelo. En una encuesta publicada en 2021 en la que participaron 29 dermatólogos de toda Norteamérica como parte del Registro Corona de Psoriasis, el 72% expresó su preocupación por que los tratamientos actuales sean “demasiado lentos para controlar las recaídas” y el 67% afirmó que hacen poco para prevenir nuevas recaídas [26]. Mientras tanto, sin embargo, han ocurrido muchas cosas. Tras las autoridades sanitarias estadounidenses y japonesas, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) también ha aprobado ahora el anticuerpo contra el receptor de la IL-36 spesolimab para el tratamiento de las recaídas de la GPP en adultos [21,23–26,32]. Y además del espesolimab, el imsidolimab -también un anticuerpo del receptor de la IL-36- también se ha mostrado prometedor en ensayos como alternativa terapéutica para los pacientes con GPP [22, 28-31].

La decisión de utilizar inmunosupresores convencionales o biológicos al inicio del tratamiento debe tomarse teniendo en cuenta la situación individual del paciente. En cuanto a poblaciones especiales, los pacientes pediátricos y las mujeres embarazadas son dos grupos para los que la enfermedad puede ser especialmente perjudicial [3,9,33,34]. Dada la posibilidad de que las recaídas de la GPP pongan en peligro la vida de estas personas, a menudo se prefiere la ciclosporina debido a la rápida acción del fármaco [6,8,21,23–27].

Literatura:

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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 34–35