El tratamiento precoz en niños y adolescentes con psoriasis es un importante objetivo de suministro. La directriz s2k actualizada proporciona un apoyo a la toma de decisiones basado en pruebas para la selección de una terapia adecuada. En la nueva edición publicada en a principios de 2022, se actualizan las medidas de eficacia probada, así como algunas novedades interesantes sobre nuevas estrategias para el tratamiento de esta angustiosa enfermedad cutánea.
En la infancia y la adolescencia, la psoriasis aparece con menos frecuencia que en la edad adulta, pero con una prevalencia del 0,7%, no es una enfermedad rara [1]. Los niños y adolescentes afectados por la psoriasis suelen tener un nivel de sufrimiento muy elevado. Factores psicosociales como la estigmatización y la exclusión social también contribuyen a ello. Mientras que el cuadro clínico con las placas eritematoescamosas características es básicamente similar al de los adultos, la psoriasis guttata con cambios cutáneos ovalados de manchas pequeñas y la asociación característica con infecciones es una forma de psoriasis típica de la infancia con una etiopatogenia posiblemente independiente. Las manifestaciones en la cara, las plantas de las manos y los pies y la zona genital también son más frecuentes en los pacientes adolescentes que en los adultos [2].
Registre la gravedad de la psoriasis y la calidad de vida
Para medir la actividad de la enfermedad en la infancia y la adolescencia, se recomiendan las puntuaciones establecidas, como el “Índice de área y gravedad de la psoriasis” (PASI), el “Área de superficie corporal” (BSA) [3,4]. Como alternativa, se puede utilizar la Evaluación Global del Médico (PGA). Al igual que en el caso de los adultos, el registro de la calidad de vida relacionada con la salud también es de gran importancia para niños y adolescentes. Para ello, puede utilizarse el Índice de Calidad de Vida Dermatológica Infantil (CDLQI) para pacientes de 4 a 16 años. Este cuestionario se utiliza tanto en ensayos clínicos como en la atención rutinaria y está validado para este grupo de edad [5]. Para los pacientes de 16 años o más, puede utilizarse el Cuestionario de calidad de vida dermatológica (DLQI), que también se utiliza para los pacientes adultos. La clasificación de la gravedad de la psoriasis se determinó del siguiente modo: leve = BSA ≤10 y PASI ≤10 y DLQI ≤10; de moderada a grave = BSA >10 o PASI >10 y DLQI >10. La confirmación histológica sólo se recomienda si el cuadro clínico no está claro.
Defina los objetivos de la terapia y evalúe el curso: ¿existen comorbilidades?
El objetivo terapéutico general en el tratamiento de la psoriasis es una mejora de la gravedad de los cambios cutáneos y una mejora de la calidad de vida. Aunque es deseable una ausencia total de lesiones cutáneas y una calidad de vida sin restricciones, a menudo resulta un objetivo difícil de alcanzar. Por lo tanto, tiene sentido definir una respuesta mínima de una terapia tras un determinado periodo de tiempo. De forma análoga a los adultos, la directriz sugiere lo siguiente: tras la fase de inducción del tratamiento de la psoriasis, una reducción del PASI de al menos un 75% o de un 50-75% con una buena calidad de vida simultánea (DLQI ≤5) [6]. En el grupo de edad de 4 a 16 años, se aplican los valores del CDLQI en lugar del DLQI. Se recomienda interrogar repetidamente sobre las molestias articulares [3]. Si se sospecha una afectación articular, debe consultarse a un reumatólogo pediátrico, sobre todo porque esto tiene consecuencias directas en la elección del tratamiento [3]. La presencia de artritis se evalúa clínicamente por la hinchazón, el dolor a la presión o al movimiento, el sobrecalentamiento y la restricción de movimientos. Deben realizarse cribados regulares de obesidad, hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperlipidemia y diabetes mellitus para detectar otras comorbilidades en una fase temprana, especialmente en lo que respecta a un síndrome metabólico [3]. Los niños con psoriasis tienen unas tres veces más probabilidades de verse afectados por la obesidad que los que no padecen psoriasis. Además, la psoriasis en la infancia se asocia a menudo con niveles más altos de resistencia a la insulina y apolipoproteína B, y niveles más bajos de lipoproteína de alta densidad (HDL) en comparación con los individuos sanos. También existe una asociación con otras enfermedades inflamatorias como la osteomielitis no bacteriana, el síndrome SAPHO, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. La directriz también aconseja un cribado regular con respecto a posibles síntomas psicológicos acompañantes. El riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad es unas 9 veces mayor en los niños con psoriasis de entre ocho y doce años, y el riesgo de desarrollar depresión es unas 6,5 veces mayor que en los controles con piel sana [3,8]. La directriz también recomienda una citología o una visita a un otorrinolaringólogo, ya que las infecciones en la zona del oído, la nariz y la garganta, por ejemplo la amigdalitis estreptocócica, son desencadenantes frecuentes de psoriasis o brotes de psoriasis en los niños. En algunos casos, el tratamiento con un antibiótico puede provocar al mismo tiempo la curación de la piel.
La terapia tópica como pilar probado del tratamiento
Otro componente importante en el tratamiento de la psoriasis es el cuidado básico de la piel con cremas dermatológicas y, si es necesario, el uso de preparados tópicos que alivien los síntomas (Fig. 1) . La directriz hace las siguientes recomendaciones [1,4]Los corticosteroides tópicos se recomiendan como terapia de primera línea solos o en combinación con derivados tópicos de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol) para el tratamiento de la psoriasis. Los corticosteroides de clase III pueden utilizarse a corto plazo, y los de clase II en zonas sensibles (por ejemplo, cara, perianal). Si los derivados de la vitamina D y los corticosteroides tópicos no han demostrado un éxito terapéutico suficiente, puede merecer la pena un intento de tratamiento con derivados de la vitamina A. La terapia de la psoriasis con inhibidores tópicos de la calcineurina (fuera de indicación) puede recomendarse especialmente para localizaciones como la cara y las intertriginas. Se recomienda el uso de ditranol en niños a partir de 1 año de edad en régimen de hospitalización o en guarderías. En el ámbito ambulatorio, según la directriz, puede considerarse la terapia de la psoriasis con ditranol en niños mayores de 1 año bajo estrecha supervisión médica. El uso de alquitrán de hulla en la psoriasis puede considerarse en casos individuales.
Si estas medidas de tratamiento tópico no conducen al resultado deseado o si la aplicación frecuente de pomadas y cremas se percibe como una molestia, esto puede conducir a la frustración y, posteriormente, a la falta de adherencia a la terapia. En estos casos, tiene sentido pensar en un tratamiento sistémico junto con los familiares [1,4].
¿Cuáles son las recomendaciones de las directrices para la terapia sistémica?
La actualización de las directrices muestra un desarrollo de los últimos años que incluye una simplificación y mejora de la terapia sistémica como punto central [1]. Para los pacientes adultos con psoriasis, las terapias sistémicas internas son ahora estándar para la psoriasis moderada a grave. En niños y adolescentes, la atención se centra no sólo en la eficacia, sino también en los aspectos de seguridad y tolerabilidad. En este sentido, los nuevos hallazgos de los últimos años han llevado a que la directriz recomiende también varios biológicos como opción terapéutica, entre otros [1,4]. En la actualidad existen algunos anticuerpos monoclonales aprobados para niños y adolescentes que son eficaces de forma selectiva y se caracterizan en general por un alto grado de seguridad y tolerabilidad. Destacan el adalimumab, el secukinumab y el ixekizumab (Fig. 1) [1,3]. Los anticuerpos monoclonales se utilizan para la inactivación selectiva de determinadas moléculas. Las estructuras diana son en particular las citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral o las interleucinas junto con los receptores correspondientes. El adalimumab, el secukinumab y el ixekizumab se aplican por vía subcutánea; la pauta posológica en niños y adolescentes se ajusta al peso corporal.
Adalimumab: Este anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF-α se utiliza desde hace más tiempo en el ámbito pediátrico. En Alemania, el adalimumab está aprobado para el tratamiento de la psoriasis en placas crónica grave a partir de los 4 años de edad en niños y adolescentes que no hayan respondido adecuadamente a la terapia tópica y las fototerapias o para los que estas terapias no sean adecuadas. Para un peso corporal de hasta 30 kg, se administran 20 mg por vía subcutánea cada 2 semanas. A partir de un peso corporal de 30 kg, se administran 40 mg de adalimumab. Las dos primeras dosis se administran semanalmente, después cada 2 semanas. Debe considerarse cuidadosamente la continuación de la terapia durante más de 16 semanas en los pacientes que no respondan en este periodo de tiempo.
Ixekizumab: este anticuerpo monoclonal inhibe la interacción con el receptor de la IL-17 al unirse a la citocina proinflamatoria interleucina 17A, impidiendo así la activación y proliferación de los queratinocitos en la psoriasis. En 2020, el ixekizumab fue el primer anticuerpo contra la interleucina-17A aprobado en Alemania para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en niños y adolescentes a partir de 6 años con un peso corporal de al menos 25 kg. Para pacientes de seis años o más con un peso corporal de 25 a 50 kg, se recomienda una dosis inicial de 80 mg de ixekizumab, seguida de una dosis de mantenimiento de 40 mg cada 4 semanas. A partir de un peso corporal superior a 50 kg, la dosis recomendada es de 160 mg para la dosis inicial y de 80 mg cada cuatro semanas para la dosis de mantenimiento.
Secukinumab: Se trata de un anticuerpo monoclonal que inhibe la interacción con el receptor de la IL-17 al unirse a la citocina proinflamatoria interleucina 17A, impidiendo así la activación y proliferación de los queratinocitos en la psoriasis. El secukinumab fue aprobado en Alemania como segundo anticuerpo contra la interleucina-17A para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en niños y adolescentes a partir de 6 años. La dosis recomendada depende del peso corporal y se administra como inyección subcutánea con dosis iniciales en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4, seguidas de dosis mensuales de mantenimiento. Los niños y adolescentes menores de 50 kg reciben 75 mg cada uno como dosis inicial y de mantenimiento. A partir de un peso corporal de 50 kg, se recomiendan dosis iniciales y de mantenimiento de 150 mg. Si la respuesta no es suficiente, las dosis pueden aumentarse a 300 mg a partir de un peso corporal de 50 kg.
Seguimiento de la terapia durante el tratamiento con biológicos
Encontrará información detallada sobre los controles de laboratorio recomendados durante el tratamiento con adalimumab, ixekizumab o secukinumab en la directriz [3,4]. Se recomienda que los niños con psoriasis reciban todas las vacunas según las recomendaciones oficiales de vacunación vigentes de las autoridades sanitarias. Durante la terapia del sistema inmunosupresor, las vacunas inactivadas pueden administrarse sin problemas. Las vacunas vivas deben evitarse durante el tratamiento biológico. Tras la vacunación con una vacuna viva, se recomienda esperar cuatro semanas antes de iniciar la terapia biológica. Los niños sin sarampión con psoriasis en tratamiento inmunosupresor deben ser inmunizados pasivamente lo antes posible en los 2-3 días siguientes al contacto con el sarampión [3,4].
Adalimumab, ixekizumab, secukinumab: estado de aprobación en Suiza
Estos tres biológicos cuentan con la aprobación de Swissmedic para el tratamiento de la psoriasis en placas en niños y/o adolescentes [7]. La dosis recomendada de estos anticuerpos monoclonales de aplicación subcutánea se basa en el peso corporal. Si los pacientes no responden tras un periodo de tratamiento de 16 semanas, debe considerarse cuidadosamente la continuación de la terapia. Los productos biológicos no están aprobados actualmente en Suiza para pacientes con psoriasis menores de 6 años.
Congreso: Actualización sobre la inflamación
Literatura:
- “Patogenética: psoriasis frente a dermatitis atópica”, “La terapia de la psoriasis en niños y adolescentes recibe una actualización mediante la nueva directriz S2k”, Psoriasis Practice Network South-West, 21.04.2022
- Swanbeck G, et al: Edad de inicio y diferentes tipos de psoriasis. The British journal of dermatology 1995; 133: 768-773.
- Directriz S2k: Tratamiento de la psoriasis en niños y adolescentes, 013-094, actualización 2021, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-094.html (última consulta: 07.09.22).
- DDG/BVDD: Ayuda para la aplicación de directrices, directriz S2k “Tratamiento de la psoriasis en niños y adolescentes” (registro AWMF nº 013-094)
- Lewis-Jones MS, Finlay AY: El índice de calidad de vida en dermatología infantil (CDLQI): validación inicial y uso práctico. The British journal of dermatology 1995; 132: 942-949.
- Mrowietz U, et al: Definición de los objetivos de tratamiento de la psoriasis moderada a grave: un consenso europeo. Archivos de investigación dermatológica 2011; 303: 1-10.
- Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 07.09.22)
- Kara T, et al: Pacientes pediátricos con psoriasis y trastornos psiquiátricos: premorbilidad y comorbilidad en un estudio de casos y controles. SO-J Dermatolog Treat 2018: 1-6.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(5): 39-42 (publicado el 25.10.22, antes de impresión).
