La directriz actualizada recomienda importantes innovaciones en los ámbitos del cribado, la evaluación del riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus y los aspectos de la reducción del riesgo cardiovascular basada en pruebas en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica.
Las nuevas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes se han elaborado para reflejar el hecho de que los pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) tienen más del doble de probabilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular que los pacientes sin diabetes. Las directrices hacen hincapié en la importancia de prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con diabetes. Recomiendan el cribado sistemático de la diabetes en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular y viceversa para evaluar el riesgo y la presencia de enfermedad cardiovascular en todos los pacientes con diabetes.
Evaluación del riesgo cardiovascular y –
categorización
La presencia de enfermedades cardiovasculares y daños graves en los órganos finales debe evaluarse en todos los pacientes con diabetes. El daño grave de los órganos finales se define por la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), la relación albúmina/creatinina en orina espontánea (UACR) o la presencia de enfermedad microvascular en al menos tres sitios diferentes (por ejemplo, microalbuminuria más retinopatía más neuropatía). Los pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular o daño grave de órganos terminales se clasifican como de muy alto riesgo cardiovascular.
SCORE2: Nueva puntuación de riesgo a 10 años
Para los pacientes con DMT2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni daño grave de órganos terminales, las nuevas directrices introducen una nueva puntuación de riesgo cardiovascular a 10 años (SCORE2-Diabetes). SCORE2-Diabetes integra información sobre los factores de riesgo cardiovascular convencionales (edad, hábito tabáquico, presión arterial sistólica, colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad) con información relacionada con la diabetes (edad al diagnóstico de la diabetes, HbA1c y eGFR) para clasificar a los pacientes en riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto o muy alto (sin enfermedad cardiovascular manifiesta) (Fig. 1 ) [1].
Cambios en el estilo de vida, incluida la reducción de peso
En los pacientes con obesidad y DMT2, la reducción de peso es una de las piedras angulares del tratamiento. La pérdida de peso de >5% mejora el control glucémico, los niveles de lípidos y la presión arterial en adultos obesos y con sobrepeso con DMT2. Estos efectos pueden conseguirse mejorando el balance energético y/o introduciendo medicación contra la obesidad. El orlistat, la naltrexona/bupropión y la fentermina/topiramato se asocian cada uno a una pérdida de peso superior al 5% a las 52 semanas en comparación con el placebo. Sin embargo, los agentes reductores de la glucosa como los AR GLP-1, el agonista dual tirzepatida y los inhibidores de SGLT2 también reducen significativamente el peso corporal. El ejercicio sumado a un AR GLP-1 (liraglutida) tuvo un mayor efecto sobre la pérdida y el mantenimiento del peso.
La actividad física regular de moderada a intensa tiene un efecto favorable sobre el control metabólico y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en la DMT2. Los programas de intervención reducen la HbA1c en un 0,6% en pacientes con DMT2, siendo la combinación de entrenamiento de resistencia y de fuerza resistencia la que tiene efectos más beneficiosos. Además, una actividad física elevada se asocia a un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y a una reducción de la mortalidad por todas las causas en comparación con una actividad física baja (mortalidad por todas las causas: HR 0,60 [IC 95%, 0,49-0,73]).
Dejar de fumar es una intervención sobre el estilo de vida igualmente importante para los pacientes con DMT2 con o sin ECV. Existen pruebas de que la mortalidad en pacientes con ECV puede reducirse en un 36%. Si el asesoramiento, los ánimos y la motivación no son suficientes, deben considerarse desde el principio las terapias farmacológicas, incluida la terapia de sustitución de nicotina (chicles, parches transdérmicos de nicotina, spray nasal, inhalador, comprimidos sublinguales) seguida del bupropión. Los cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos) se han considerado como una ayuda potencial para dejar de fumar, como puente en la transición del tabaquismo a la abstinencia, pero sólo deben utilizarse durante un breve periodo de tiempo.
Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en la diabetes
La DMT2 es frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o con el mayor riesgo de ECV. Lo contrario también es cierto: la ASCVD suele darse en pacientes con T2DM. Dadas estas relaciones, es fundamental tener en cuenta la presencia de DMT2 a la hora de decidir las estrategias de mitigación del riesgo CV. El primer paso en este proceso debe ser detectar la DMT2 en todos los pacientes con ECV. Muchas decisiones son independientes del control de la glucosa, por lo que el estado de DMT2 puede informar la toma de decisiones clínicas para reducir el riesgo cardiovascular. Basándose en los resultados de varios ensayos dedicados a los resultados cardiovasculares (CVOT, por sus siglas en inglés) de medicamentos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes y ASCVD o alto riesgo cardiovascular, ahora hay una gran cantidad de datos que apoyan el uso preferente de determinados medicamentos hipoglucemiantes para reducir el riesgo cardiovascular independientemente de las consideraciones sobre el control de la glucosa.
Se recomienda dar prioridad al uso de agentes hipoglucemiantes con beneficios cardiovasculares demostrados, seguidos de agentes con seguridad cardiovascular demostrada (como empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina, liraglutida, semaglutida s.c., dulaglutida, efpeglenatida) frente a agentes sin beneficio CV demostrado (como metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec, ertugliflozina, lixisenatida, exenatida, semaglutida oral) o con seguridad CV demostrada. Si se requiere un control glucémico adicional, debe considerarse la metformina en pacientes con DMT2 y ASCVD. La pioglitazona puede considerarse en pacientes con DMT2 y ASCVD sin IC (Fig. 2) [1].
Tensión arterial y diabetes
Se recomienda realizar mediciones periódicas de la tensión arterial a todos los pacientes con diabetes para detectar y tratar la hipertensión arterial y reducir el riesgo cardiovascular (recomendación de clase IA).
Lípidos y diabetes
Se recomienda un inhibidor de la PCSK9 en pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado cuyos niveles de LDL-C permanezcan por encima del objetivo a pesar del tratamiento con una dosis máxima tolerada de estatinas en combinación con ezetimiba, o en pacientes con intolerancia a las estatinas (recomendación de clase IA). Si no se alcanza el valor objetivo de LDL-C con estatinas, se recomienda la terapia combinada con ezetimiba. Si no se tolera el tratamiento con estatinas a ninguna dosis (incluso después de renovar el tratamiento), debe considerarse un inhibidor de la PCSK9 además de la ezetimiba. Si no se tolera un régimen basado en estatinas a ninguna dosis (incluso después de un retratamiento), debe considerarse la ezetimiba. En pacientes con hipertrigliceridemia, puede considerarse la administración de altas dosis de icosapent etil (2 g b.i.d.) en combinación con una estatina.
Terapia antitrombótica y diabetes
Se recomienda clopidogrel 75 mg o.d. después de una carga adecuada (por ejemplo, 600 mg o al menos cinco días ya en terapia de mantenimiento) además de AAS durante seis meses después de la colocación de un stent coronario en pacientes con CCS, independientemente del tipo de stent, a menos que esté indicada una duración más corta debido al riesgo o aparición de hemorragias potencialmente mortales (recomendación de clase IA). En pacientes con diabetes y SCA tratados con DAPT, sometidos a CABG y que no requieran terapia con ACO a largo plazo, se recomienda reiniciar un inhibidor de los receptores P2/12 tan pronto como se considere seguro después de la cirugía y continuarlo hasta 12 meses. Además, debería considerarse la adición de dosis muy bajas de rivaroxabán a dosis bajas de AAS para la prevención a largo plazo de acontecimientos vasculares graves en pacientes con diabetes y SCC o EAP sintomática sin un riesgo elevado de hemorragia.
En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos a la implantación de un stent coronario que tengan indicación de triple terapia anticoagulante prolongada con dosis bajas de AAS, clopidogrel y un ACO, debe considerarse su uso durante un máximo de 1 mes si el riesgo de trombosis supera el riesgo de hemorragia del paciente. En pacientes con SCA o SCC y diabetes que vayan a someterse a la implantación de un stent coronario y para los que exista una indicación de anticoagulación, puede considerarse una prolongación de la terapia triple con dosis bajas de AAS, clopidogrel y un ACO durante un máximo de tres meses si el riesgo de trombosis supera el riesgo de hemorragia del paciente. Cuando utilice clopidogrel, no se recomienda el uso de omeprazol y esomeprazol para proteger el estómago.
Enfoque multifactorial del control de los factores de riesgo en la diabetes
Se recomienda la detección precoz y el tratamiento de los factores de riesgo y las comorbilidades en una fase temprana (recomendación de clase IA). Se recomiendan enfoques conductuales multidisciplinares que combinen los conocimientos y habilidades de los distintos cuidadores. Deben tenerse en cuenta los principios de la entrevista motivacional para provocar cambios en el comportamiento. Se puede considerar la telemedicina para mejorar el perfil de riesgo.
Tratamiento de la cardiopatía coronaria en la diabetes
La revascularización miocárdica en CCS se recomienda si la angina de pecho persiste a pesar del tratamiento con fármacos antianginosos o en pacientes con isquemia extensa documentada (>10% del VI). En pacientes con STEM sin shock cardiogénico y con cardiopatía coronaria multivaso, se recomienda la revascularización completa (recomendación de clase IA). También se recomienda determinar el estado glucémico de todos los pacientes con SCA en el examen inicial. En pacientes con SCACEST sin shock cardiogénico y con cardiopatía coronaria multivaso, debe considerarse la revascularización completa. En los pacientes con SCA con hiperglucemia persistente, debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento hipoglucemiante, mientras que deben evitarse los episodios de hipoglucemia. No se recomienda la revascularización inmediata rutinaria de las lesiones no principales en pacientes con IM y enfermedad multivaso que presenten shock cardiogénico.
Insuficiencia cardíaca y diabetes
Si se sospecha insuficiencia cardiaca (IC), se recomienda la medición de BNP/NT-proBNP. En principio, se recomienda el cribado sistemático de los síntomas y/o signos de IC en cada encuentro clínico en todos los pacientes con diabetes.
Se recomiendan las siguientes pruebas diagnósticas en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca: ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía transtorácica, radiografía de tórax y análisis de sangre rutinarios para detectar comorbilidades, incluidos hemograma completo, urea, creatinina y electrolitos, función tiroidea, lípidos y estado del hierro (ferritina y TSAT).
El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con IC-FEr (clase II-IV de la NYHA) y diabetes: se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina) en todos los pacientes con IC-FEr y TDM para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular (recomendación de clase IA). Para reducir los reingresos o la mortalidad, se recomienda una estrategia intensiva de inicio precoz del tratamiento basado en la evidencia (inhibidores SGLT2, ARNI/ACE-Is, betabloqueantes y ARM) con una dosificación alta rápida hasta las dosis objetivo definidas en el estudio antes del alta y con un seguimiento frecuente en las primeras seis semanas tras la hospitalización por IC.
El tratamiento adicional está indicado en pacientes seleccionados con IC-FEr (clase II-IV de la NYHA) y diabetes: La hidralazina y el dinitrato de isosorbida deben considerarse en “personas de color” con diabetes y una FEVI ≤35% o con una FEVI <45% en combinación con un VI dilatado en clase II-IV de la NYHA a pesar del tratamiento con un IECA (o IRA), un betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de hospitalización por IC y de muerte. La digoxina puede considerarse en pacientes con IC-FEr sintomática en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con sacubitrilo/valsartán o un IECA, un betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de hospitalización.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes y FEVI >40%: Se recomienda empagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICmrEF e ICpEF) para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte CV (recomendaciones de clase IA).
Consideraciones especiales para los medicamentos reductores de la glucosa en pacientes con DMT2 con y sin IC: Se recomienda que el tratamiento para reducir los niveles de glucosa en sangre se cambie de agentes sin beneficios cardiovasculares o seguridad demostrados a agentes con beneficios demostrados para la calidad de vida.
| La atención a los pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares requiere un enfoque interdisciplinar en el que deben participar profesionales sanitarios de distintas disciplinas y especialidades. El objetivo es apoyar los procesos conjuntos de toma de decisiones y aplicar una estrategia de tratamiento centrada en el paciente y personalizada para reducir la carga de la enfermedad de cada paciente y mejorar el pronóstico. |
Fibrilación auricular y diabetes
Se recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular mediante la medición del pulso o un ECG en pacientes diabéticos menores de 65 años (especialmente si existen otros factores de riesgo), ya que los pacientes diabéticos tienen más probabilidades de padecer fibrilación auricular a una edad más temprana. Debe considerarse el cribado sistemático con ECG para detectar la fibrilación auricular en pacientes de edad ≥75 años o con alto riesgo de ictus.
Enfermedad renal crónica y diabetes
Se recomienda una reducción intensiva del LDL-C con estatinas o una combinación de estatinas y ezetimiba. Se recomienda un inhibidor de SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) en pacientes con DMT2 y ERC con una TFGe ≥20 ml/min/1,73m2 para reducir el riesgo de ECV e insuficiencia renal. La finerenona se recomienda además de un IECA o un ARA en pacientes con DMT2 y una TFGe >60 mL/min/1,73m2 con una UAC ≥30 mg/mmol (≥2300 mg g) o una TFGe 25-60 mL/min/1,73m2 y una UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) para reducir los acontecimientos cardiovasculares y la insuficiencia renal. Se recomiendan dosis bajas de AAS (75-100 mg al día) para pacientes con ERC y ASCVD (recomendación de clase IA).
Basándose en resultados similares, se recomienda un tratamiento médico intensivo o una estrategia invasiva inicial para las personas con ERC, diabetes y cardiopatía coronaria moderada o grave estable. Puede considerarse el consejo de un especialista renal para el tratamiento de niveles elevados de fosfato sérico, otras evidencias de ERC-MBD y anemia renal. Sin embargo, no se recomienda el uso combinado de un ARA con un IECA.
Enfermedades arteriales aórticas y periféricas y diabetes
En los pacientes con diabetes y aneurisma aórtico, se recomienda aplicar las mismas medidas diagnósticas y estrategias terapéuticas (médicas, quirúrgicas o endovasculares) que en los pacientes sin diabetes.
Diabetes tipo 1 (DMT1) y enfermedad cardiovascular
Para los pacientes con DMT1, se recomienda que el ajuste de la medicación hipoglucemiante siga los principios de autogestión del paciente bajo la orientación del equipo multidisciplinar de atención sanitaria diabética. Se recomienda evitar los episodios hipoglucémicos, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares existentes. Las estatinas deben considerarse para reducir el LDL-C en adultos mayores de 40 años con DMT1 sin antecedentes de enfermedad cardiovascular para reducir el riesgo cardiovascular. En adultos menores de 40 años con DMT1, deben considerarse las estatinas y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o daño microvascular de órganos finales o un riesgo de ECV a 10 años ≥10% para reducir el riesgo cardiovascular. Del mismo modo, se puede considerar el uso del modelo escocés-sueco de predicción del riesgo para estimar el riesgo de ECV a 10 años en pacientes con DMT1.
Fuente:
- Marx N, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, volumen 44, número 39, 14 de octubre de 2023, páginas 4043-4140; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.
CARDIOVASC 2023, 22(4): 52-55 (publicado el 28.11.23, antes de impresión)
