Las fracturas relacionadas con la osteoporosis se producen en una de cada dos mujeres mayores de 50 años [1]. El riesgo de una fractura posterior se duplica con la primera fractura y es especialmente alto inmediatamente después de la primera [2]. Estas fracturas secundarias pueden contrarrestarse con una terapia temporal de impulso osteoanabólico seguida de una terapia continua antirresortiva [3].
La osteoporosis es especialmente común en las mujeres posmenopáusicas. Dado que las fracturas relacionadas con la osteoporosis suelen ir acompañadas de consecuencias drásticas para los afectados, el principal objetivo del tratamiento de la osteoporosis es prevenir la aparición de fracturas. Para ello es crucial el tratamiento adecuado de las mujeres con mayor riesgo de fractura [4]. Si el riesgo de fractura se clasifica como muy alto o inminente debido a una fractura osteoporótica existente o a otros factores de riesgo, como una baja densidad mineral ósea (DMO), la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO) recomienda, entre otras cosas, un año de tratamiento con el anticuerpo monoclonal romosozumab (Evenity®), seguido de un tratamiento antirresortivo con denosumab o bifosfonatos [5]. En el estudio pivotal Active-Controlled Fracture Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk (ARCH), este enfoque de tratamiento con romosozumab durante un año seguido del fármaco antirresortivo alendronato fue superior a la monoterapia permanente con alendronato en términos de reducción del riesgo de fractura [3].
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Información importante sobre Romosozumab (Evenity®)
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Diseño del estudio ARCH [3]
En el estudio de fase III, 4.093 mujeres posmenopáusicas con fractura previa por fragilidad fueron aleatorizadas a un tratamiento mensual con romosozumab subcutáneo (210 mg) o semanal con alendronato oral (70 mg) en 371 centros de 42 países (Figura 1). Tras la primera fase doble ciego de 12 meses del estudio, que completó el 89,3% de las pacientes, el estudio entró en una fase abierta en la que todas las pacientes fueron tratadas con alendronato. Durante todo el periodo de observación, con una mediana de 2,7 años, los pacientes recibieron diariamente entre 500 y 1.000 mg adicionales de calcio y entre 600 y 800 UI de vitamina D. El análisis primario se realizó después de que se confirmaran las fracturas clínicas en al menos 330 pacientes y de que todos los pacientes hubieran completado el periodo de observación de 24 meses.
El romosozumab muestra superioridad tanto en los criterios de valoración primarios como en los secundarios importantes [3].
A los 24 meses, la incidencia acumulada de nuevas fracturas vertebrales, uno de los dos criterios de valoración primarios, fue significativamente inferior, del 4,1%, en el grupo que recibió primero romosozumab seguido de alendronato (romosozumab-alendronato) en comparación con el 8,0% del grupo tratado sólo con alendronato (alendronato-alendronato) (P<0,001). Esto corresponde a una reducción del riesgo del 50% con romosozumab-alendronato en comparación con alendronato-alendronato (figura 2). Y también en el segundo criterio de valoración primario, la incidencia acumulada de fracturas clínicas, el tratamiento con romosozumab-alendronato fue superior al tratamiento con alendronato-alendronato, con un riesgo un 27% inferior (P<0,001) (Figura 2).
Además, en el momento del análisis primario, las pacientes que iniciaron el tratamiento con romosozumab mostraron cada una una mayor reducción del riesgo relativo de fracturas no vertebrales y de cadera que las pacientes que tomaban sólo alendronato (figura 2).
Mayor DMO tras iniciar la terapia con romosozumab [3, 11].
Una puntuación baja de DMO-T se considera un factor de riesgo crucial para la aparición de fracturas en pacientes no tratados [11]. Al inicio, las puntuaciones medias de DMO-T de los pacientes incluidos eran de -2,96 en la columna lumbar, -2,80 en la cadera total y -2,90 en el cuello femoral [3]. Ya después de seis meses de tratamiento con romosozumab, así como al cabo de un año, se observó un mayor aumento de la DMO en comparación con el brazo de alendronato en los tres lugares mencionados, manteniéndose la mejora de la DMO tras el cambio a alendronato después de un total de 36 meses (todas las P<0,001) [3]. Además, un análisis post hoc del estudio ARCH mostró que tras 12 meses de tratamiento, las puntuaciones T totales de cadera y lumbares se correlacionaban con la incidencia de fracturas no vertebrales y la puntuación T del cuello femoral se correlacionaba con la incidencia de fracturas no vertebrales y vertebrales [11].
Perfil de seguridad de Romosozumab [3, 6]
Los efectos secundarios y los acontecimientos adversos graves se produjeron con una frecuencia comparable en los brazos de romosozumab y alendronato durante la primera fase doble ciego de 12 meses, y las incidencias acumuladas también fueron similares entre los grupos en el momento del análisis primario [3]. Sin embargo, al año se produjeron más acontecimientos cardiovasculares graves con romosozumab que con alendronato (2,5% frente a 1,9%; OR 1,31; IC 95%: 0,85 – 2,00), lo que no se había observado en un ensayo previo controlado con placebo [3]. El romosozumab está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o ictus [6].
No se registraron casos de osteonecrosis de mandíbula ni de fractura atípica de fémur en la fase de estudio doble ciego. En la fase abierta posterior, se observó una osteonecrosis de mandíbula en cada grupo, así como dos fracturas atípicas de fémur en el brazo de romosozumab-alendronato y cuatro en el brazo de alendronato-alendronato. En general, los efectos adversos más frecuentes (≥1/10) con romosozumab fueron nasofaringitis y artralgia [6].
Conclusión
Las mujeres posmenopáusicas que ya han sufrido una fractura osteoporótica tienen un mayor riesgo de sufrir una fractura posterior, que se produce en alrededor de una cuarta parte de los casos en el primer año tras la primera fractura [2]. Las consecuencias suelen ser drásticas y van desde la reducción de la calidad de vida, la discapacidad y la pérdida de independencia hasta el aumento de la mortalidad [4]. En el ensayo pivotal ARCH, un año de tratamiento con romosozumab seguido de alendronato redujo significativamente el riesgo de fractura en aquellas pacientes con alto riesgo de fractura y con una fractura existente en comparación con el tratamiento con alendronato solo [3]. Así pues, el anticuerpo monoclonal contra la esclerostina con el mecanismo de acción dual único demostró ser superior a una opción terapéutica establecida y eficaz en la osteoporosis y también se clasifica como una opción terapéutica eficaz en pacientes con riesgo de fractura muy elevado e inminente según las actuales recomendaciones SVGO 2020 [3, 5].
Este texto ha sido elaborado con el apoyo financiero de UCB Pharma AG.
CH-P-RM-OP-2100019
Breve información técnica Evenity
Contribución en línea desde el 26.05.2021
Literatura
