Por término medio, pasan siete años antes de que se considere la multicausalidad del dolor crónico y una terapia multimodal adecuada. A menudo esto no se hace sobre la base de hallazgos positivos, sino de acuerdo con el procedimiento de exclusión. El éxito del tratamiento del paciente con dolor crónico no es posible sin un examen intensivo por parte del médico del concepto subjetivo de enfermedad del paciente.
En Suiza, alrededor de una sexta parte de la población (16%) y uno de cada tres hogares (32%) se ven afectados por el dolor crónico. Aunque en las últimas décadas se han realizado numerosos avances en la investigación y la terapia del dolor, en casi ningún otro campo de la medicina es tan amplia la brecha entre lo que podría conseguirse con un tratamiento adecuado y lo que realmente se consigue con la atención estándar. Diversos factores por parte de los pacientes y del sistema médico son responsables de ello. A continuación se presentan éstas y otras posibles soluciones.
La carrera habitual del paciente con dolor
Muchos pacientes tienen una concepción cartesiana del dolor, según la cual sólo la estimulación de los receptores periféricos puede desencadenar sensaciones dolorosas y la intensidad del estímulo se correlaciona 1:1 con la magnitud del dolor percibido. Confunden el hecho de que ese “modelo de campana” es válido en gran medida para el dolor agudo, pero no para el crónico.
El dolor crónico, que por definición dura al menos de tres a seis meses, ha perdido su función de advertencia y protección. El dolor se ha desacoplado de un agente nociceptivo o neuropático periférico posiblemente presente en un principio y desarrolla su propio valor de enfermedad. Si el médico sigue el principio reduccionista y unidimensional de estímulo-respuesta del paciente y se pliega a las exigencias resultantes de aclaraciones e intervenciones somáticas y quirúrgicas, existe el riesgo de una mayor fijación somática o incluso de daños iatrogénicos. El hecho de que el paciente siempre reciba información sobre lo que no padece, pero no sobre lo que padece, le inquieta aún más, lo que a menudo provoca varios cambios de médico dentro de un amplio abanico de disciplinas. Por término medio, pasan siete años antes de que se considere la multicausalidad del dolor crónico y una terapia multimodal adecuada. En la mayoría de los casos, esto no se hace en función de la recopilación de resultados positivos, sino según el procedimiento de exclusión.
Hasta entonces, el paciente sigue convencido de que el dolor sólo puede tratarse médicamente eliminando la causa patógena. Asume el papel de paciente pasivo, se niegan las posibilidades de influir en el dolor basándose en su propio comportamiento. Para evitar el dolor agudo, se restringen aún más los movimientos, lo que da lugar a un círculo vicioso de dolor, inmovilidad, comportamiento protector exagerado (a veces también mordisco mediante) y dolor aún más intenso. El paciente con dolor se retrae cada vez más de su vida cotidiana y de su entorno, hay problemas psicosociales pronunciados como la pérdida del trabajo, conflictos de pareja o aislamiento social, y esto conduce a una mayor intensificación del dolor.
La importancia del modelo subjetivo del dolor
El éxito del tratamiento del paciente con dolor crónico es imposible sin un examen intensivo por parte del médico del concepto subjetivo de enfermedad del paciente. No se puede esperar que una simple “superposición” de un concepto médico-científico sobre sus convicciones de siempre funcione y que el paciente siga permanentemente las recomendaciones de tratamiento resultantes.
Los conceptos subjetivos de enfermedad y las estrategias de tratamiento deben ser revisados periódicamente de forma conjunta por médico y paciente y, en la medida de lo posible, adecuarse al modelo biopsicosocial de enfermedad válido hoy en día. La comprensión mayoritariamente cartesiana del dolor por parte del paciente puede ampliarse y adaptarse bien utilizando la teoría del control de puertas (aunque está desfasada en varios ámbitos). Esto muestra al paciente cómo la transmisión de los impulsos de dolor que surgen en los nociceptores periféricos de la médula espinal es inhibida tanto por las vías periféricas como por las vías que descienden del cerebro y, por tanto, cómo el cerebro puede influir decisivamente en la percepción periférica del dolor. Posteriormente, se puede introducir al paciente en un modelo de dolor más moderno sobre la base de fenómenos de dolor que no pueden explicarse mediante el principio unidimensional estímulo-respuesta (por ejemplo, el dolor fantasma, la analgesia durante y poco después de un traumatismo grave, el efecto placebo, la reducción del dolor con distracción).
Por supuesto, este tipo de medidas educativas requieren mucho tiempo y no pueden aplicarse en siete minutos (es decir, el tiempo que un médico general tiene de media para una consulta con un paciente). A largo plazo, sin embargo, esta “inversión” de tiempo adicional se “amortiza” varias veces. Mejora enormemente el cumplimiento por parte del paciente de los pasos de aclaración posteriores (no realizados) y las recomendaciones terapéuticas y, por tanto, también el pronóstico. Las investigaciones han demostrado que cuando los pacientes acuden a una clínica del dolor, consideran que la explicación del médico sobre su dolencia es tan importante como el propio tratamiento del dolor [1, 2].
El malentendido somatomorfo
Mientras se trate de fenómenos como la formación del dolor, la expansión del dolor y la memoria del dolor, los pacientes y los médicos suelen mostrar una buena comprensión biopsicosocial de la enfermedad. El dolor se considera entonces una percepción nerviosa central y, por tanto, un proceso psicofísico. El diagnóstico “Trastorno por dolor crónico con factores somáticos y psicológicos” (CIE-10 F45.41) suele aceptarse sin vacilación si se entiende como problemas psicológicos que siguen a un dolor causado inicialmente por factores somáticos.
Sin embargo, el diagnóstico “trastorno de dolor somatomorfo persistente” (CIE-10 F45.40), en el que los médicos a veces echan por la borda cualquier comprensión biopsicosocial de la enfermedad y la visión del dolor como una percepción y sensación psicofísica, provoca una confusión total. Este diagnóstico suele subsumir a los pacientes con dolor en los que diversos exámenes somáticos en la periferia (es decir, en el lugar donde el paciente afirma “sentir” el dolor) no han producido ningún hallazgo patológico y el paciente no ha podido informar de ningún alivio del dolor ni siquiera en respuesta a medidas intervencionistas.
Tras el procedimiento de exclusión, los pacientes son remitidos a psiquiatras para el tratamiento psicoterapéutico del dolor psicógeno, posiblemente además del diagnóstico mencionado con la cuestión de excluir una simulación.
La unión del cuerpo y la psique
En el pasado, se consideraba que el dolor tenía una causa orgánica si, por ejemplo, podían detectarse cambios patológicos radiológicos o microscópicos. En ausencia de cambios estructurales visibles, se utilizó el término dolor psicosomático o psicógeno. Con la ayuda de nuevos métodos como la imagen funcional, la frontera entre lo “orgánico” y lo “psíquico” se ha desplazado claramente en los últimos años, si es que no se ha abolido ya por completo. Así, en pacientes con trastorno de dolor somatomorfo, se pudieron demostrar patrones cerebrales de reacción al dolor y de procesamiento del dolor claramente alterados en ausencia total de correlatos periféricos explicativos [3]. Estos pacientes muestran una hiperalgesia cerebral en la que incluso la tensión de su propio tono muscular se percibe como dolor. Debe asumirse que existe una matriz central plástica del dolor, que muestra diversos grados de actividad debido a la disposición individual y a la experiencia previa [4, 5].
La terapia multimodal del dolor
Según el modelo biopsicosocial, el desarrollo, el curso y el pronóstico del dolor crónico dependen de las interacciones físicas, psicológicas y sociales. Debido a esta complejidad de la enfermedad del dolor, un tratamiento multimodal y holístico es la forma de terapia más eficaz y prometedora. La integración de diferentes disciplinas en un equipo interdisciplinar permite un tratamiento óptimo con planes terapéuticos diseñados individualmente. El tratamiento puede tener lugar en régimen ambulatorio, de día o de ingreso completo.
A continuación se presenta un ejemplo de la gama de servicios que ofrece la terapia multimodal del dolor en régimen de hospitalización del área de competencia de medicina psicosomática del Inselspital de Berna, cuya duración suele ser de tres a cuatro semanas:
- Tratamiento interdisciplinar por especialistas en medicina interna, psiquiatría, anestesia y ortopedia; individualmente, si está indicado, también por otras disciplinas como reumatología, urología, psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y trabajo social.
- Terapias de medicación (incl. ajustes frecuentes, cambios y suspensión de medicación no indicada)
- Terapias intervencionistas como el bloqueo nervioso con anestésicos locales
- TENS (Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea)
- Biorretroalimentación
- Diario del dolor
- Terapias psicoterapéuticas individuales y de grupo, especialmente para aprender estrategias de gestión del dolor, el estrés y la enfermedad
- Conversaciones periódicas sobre el sistema con los familiares y el empleador del paciente
- Terapias fisioterapéuticas individuales y de grupo: Terapia de espejos, marcha nórdica, experiencia corporal y de movimiento, resistencia, coordinación y entrenamiento de fuerza.
- Terapias de relajación (relajación muscular progresiva, terapia respiratoria, atención plena, terapia básica de conciencia corporal, etc.)
- Terapia ocupacional
- Asesoramiento social para apoyar en cuestiones profesionales y sociales.
Bibliografía del editor
Dr. Georgios Kokinogenis
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2013; 11(3): 14-16.
