Los modernos dispositivos para la diabetes facilitan mucho la vida cotidiana de muchos enfermos. Sin embargo, por mucho que ayuden a optimizar el manejo, también pueden causar problemas en otros lugares: Muchos pacientes desarrollan irritación e inflamación del cutis cuando los dispositivos se llevan permanentemente sobre la piel.
Los dispositivos para diabéticos, como las bombas de insulina, los sensores de glucosa y los sistemas integrados de administración automatizada de insulina (AID), han cambiado e influido significativamente en el tratamiento de la diabetes. Esto es especialmente cierto para las personas con diabetes tipo 1 y cada vez más también para las que padecen diabetes tipo 2. Los dispositivos están diseñados para llevarlos permanentemente, lo que requiere el uso constante de equipos de infusión, bombas de parche o sensores de glucosa que se insertan en la piel.
Los estudios ya han demostrado que los problemas cutáneos asociados a los dispositivos para diabéticos son, por desgracia, bastante frecuentes. Las complicaciones cutáneas seguirán planteando un reto importante en el futuro inmediato en lo que respecta al uso de los dispositivos. Las estrategias de prevención podrían contrarrestar esta situación, como explicó Anna Korsgaard Berg, del Hospital Universitario de Copenhague – Centro Steno de Diabetes de Copenhague, Herlev, Dinamarca [1].
Por muy fácil y práctico que pueda parecer llevar dispositivos para la diabetes en la piel, la realidad clínica es diferente para el 30-90% de los pacientes: Desarrollan diversos tipos de irritación cutánea debido a estos dispositivos. El científico danés clasifica los problemas de la piel en cuatro grupos principales:
- Lipodistrofias (lipoatrofia y lipohipertrofia, que también se han observado con el uso de plumas de insulina)
- Dermatitis de contacto (reacciones eccematosas, bastante frecuentes y probablemente relacionadas con el parche)
- Infecciones
- Lesiones cutáneas (un grupo de reacciones inespecíficas atribuibles a los dispositivos).
Además de estas reacciones cutáneas visibles, el picor es el síntoma principal. Es muy frecuente en usuarios de bombas de insulina y sensores de glucosa y puede producirse sin síntomas visuales adicionales o en asociación con dermatitis de contacto, cicatrices, heridas o lipodistrofia. “El picor puede ser un síntoma muy frustrante que interfiere en la vida cotidiana. En los niños, va acompañado de trastornos del sueño, problemas de concentración e intentos de rascarse”, explicó Korsgaard Berg. En última instancia, el picor puede conducir a un círculo vicioso en el que la barrera cutánea resulta dañada por el rascado, lo que aumenta la penetración de alérgenos e incrementa la susceptibilidad a la dermatitis de contacto.
El ponente participó en un estudio multicéntrico en el que se examinó durante 4 semanas la piel de todos los pacientes que acudieron al ambulatorio en 22 centros de todo el mundo. En el caso de los niños y adolescentes, se observó que el 9% de los pacientes presentaban eccema actual; las cicatrices se debían con mayor frecuencia a las bombas que a los sensores (Fig. 1 ).
Lipodistrofias
Las lipodistrofias son complicaciones conocidas del tratamiento con insulina que alteran su absorción y se producen en la capa subcutánea de la piel, mientras que la mayoría de los demás problemas cutáneos comienzan al menos en la capa epidérmica o dermis de la piel [2]. Pueden dividirse en lipohipertrofia y lipoatrofia.
La lipoatrofia es una complicación muy rara. La etología de la lipoatrofia no se conoce bien, pero es un tipo de respuesta autoinmune inespecífica a la insulina. El tratamiento suele consistir en cambiar el tipo de insulina.
La lipohipertrofia es una reacción común a la insulina y sólo la desencadena la bomba de insulina y no el sensor de glucosa. “Puede verse como resultado del efecto anabólico de la insulina y da lugar a zonas hiposensibilizadas, lo que significa que muchos tienden a ponerse los dispositivos en ese lado porque no duele tanto. Esto afecta en gran medida a la absorción de la insulina, por lo que es importante evitar estas zonas para la bomba de insulina”. Algunos estudios demuestran que el sensor de glucosa funciona muy bien en estas zonas, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que utilicen allí el sensor de glucosa en lugar de la bomba.
La ecografía ha demostrado ser útil en la evaluación de la lipohipertrofia y es más sensible que la palpación sola.
Dermatitis de contacto
Una de las reacciones más comunes a los dispositivos para la diabetes es la dermatitis de contacto, una reacción inflamatoria de la piel causada por sustancias irritantes o alergénicas, por lo que se denomina dermatitis de contacto irritante o alérgica. La reacción es dolorosa y produce picor, y la piel suele estar muy enrojecida.
El primer estudio prospectivo sobre problemas cutáneos descubrió que entre el 14% y el 35% de los usuarios de bombas de insulina y sensores de glucosa desarrollan dermatitis de contacto, pero la verdadera prevalencia de la dermatitis de contacto irritante/alérgica es difícil de determinar, ya que requiere una prueba del parche y, por tanto, la derivación a un dermatólogo.
Infecciones
Las infecciones cutáneas ya no son tan frecuentes como hace 20 años, lo que se debe principalmente a la mejora de las medidas de higiene y a los avances en el diseño de los equipos de infusión. Están causadas por la colonización con microorganismos, principalmente estafilococos y estreptococos. También puede tratarse de una infección secundaria asociada a la dermatitis de contacto o al prurito, que hacen que la piel sea susceptible a estas infecciones. Se producen con mayor frecuencia en relación con la bomba de insulina y con menor frecuencia con el sensor de glucosa.
Lesiones cutáneas
Las lesiones cutáneas son un grupo inespecífico de reacciones que en su mayoría están relacionadas con el proceso de adhesión o eliminación. Entre ellas se incluyen las heridas, la hiperpigmentación y las cicatrices, pero también las pequeñas “manchas” que se observan con frecuencia. Se cree que la mayoría de estas reacciones están relacionadas con el adhesivo medial o con el propio dispositivo, por lo que estas reacciones, incluida la dermatitis de contacto, se denominan MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injury).
Las cicatrices pueden ser más bien un trastorno crónico de la piel que se desarrolla con el tiempo: también pueden ser una manifestación clínica posterior de picor crónico, infección o dermatitis de contacto.
Causas de los problemas cutáneos
En todos los emplastos se utilizan adhesivos médicos. Existen cuatro grupos de adhesivos: A base de látex, arilato, silicona e hidrocoloide. La mayoría de los adhesivos se basan en el acrilato. “Para los niños y adolescentes en particular, es importante que el esparadrapo se adhiera lo suficientemente bien como para que no tengamos que pegar otro esparadrapo sobre el dispositivo. Así que es un acto de equilibrio entre la correcta adhesión del dispositivo y evitar la irritación de la piel”, explicó Korsgaard Berg.
El diseño de los aparatos se considera en muchos comentarios la causa principal de los problemas cutáneos. En la dermatitis alérgica de contacto, las causas de las reacciones son los alérgenos, pero en este caso no sólo son responsables los alérgenos del adhesivo médico que entra en contacto con la piel, sino también los alérgenos del adhesivo de la parte de la carcasa del aparato. El adhesivo debe ser lo suficientemente fuerte como para garantizar una adherencia suficiente de modo que no se necesiten tiritas adicionales para llevar el dispositivo durante todo el tiempo de uso, y a menudo se observan más reacciones cuando se cambia el dispositivo por tiempos de uso más largos. Los estudios transversales han identificado diversos factores asociados a los problemas cutáneos, como la tendencia a la atopia, el tiempo prolongado de uso del dispositivo y el escaso número de parches cutáneos [2].
También existen otros factores inespecíficos como la oclusión, la humedad, la tensión y la presión al colocar el aparato. Con el tiempo, esto también provoca un pequeño grupo de reacciones inespecíficas. Se ha especulado sobre si una barrera cutánea más vulnerable en las personas con diabetes tipo 1 podría explicar la elevada tasa de problemas cutáneos, pero no se encontraron pruebas de ello en un estudio de casos y controles en el que se examinaron diversas barreras cutáneas.
Los estudios transversales han mostrado diversos factores de asociación con los problemas cutáneos, entre ellos una disposición atópica, es decir, dermatitis atópica, asma o dermatitis alérgica, que conllevan un mayor riesgo de desarrollar problemas cutáneos. La duración del uso del aparato también desempeña un papel importante en este caso. “Los problemas cutáneos tardan algún tiempo en hacerse notar. Se ha comprobado que las reacciones comienzan entre 4 y 8 meses después de la inserción de un nuevo dispositivo. Algunos pacientes informaron de que no habían tenido reacciones durante más de 8 meses y luego, con el tiempo, empezaron a reaccionar a estos dispositivos”, explicó el experto.
Prevención de problemas cutáneos
Las 6 técnicas para la prevención de problemas cutáneos se describieron en las declaraciones de consenso sobre adhesivos médicos [3]. Esto se aplica no sólo a los dispositivos para diabéticos, sino a todas las aplicaciones de adhesivos médicos:
- Elección del adhesivo
- Pegado repetido
- Uso a largo plazo de cintas/cinta adhesivas
- Cuidado de la piel
- Técnica de colocación
- Técnica de eliminación.
En los 3 primeros puntos apenas se puede influir, pero los 3 últimos fueron utilizados por Anna Korsgaard Berg y sus colegas en un estudio [4] como parte de un programa de cuidado de la piel para prevenir problemas cutáneos. En el estudio sobre el cuidado de la piel controlado por grupos, se comparó un grupo de intervención (n=112), que tuvo en cuenta el cuidado de la piel, la aplicación y la retirada, con un grupo de control (n=58) con el cuidado habitual. Se incluyó en el estudio a niños y adolescentes que habían iniciado un tratamiento para la diabetes y se les hizo un seguimiento durante 12 meses.
Se formularon tres recomendaciones:
- Evite el alcohol o la desinfección cuando se ponga un nuevo dispositivo para la diabetes en casa (también se recomienda en los hospitales). El uso de desinfectantes reseca la piel.
- Uso de loción líquida en los “puntos de rotura” del dispositivo para la diabetes para fortalecer la piel de modo que pueda tolerar el uso de estos dispositivos.
- Eliminación suave.
Los resultados mostraron que el eccema y el picor no se eliminaron en el grupo del programa de cuidado de la piel, pero el desarrollo de heridas se redujo en dos tercios en comparación con el grupo de control (Fig. 2) .
Opciones terapéuticas
El tratamiento de los problemas cutáneos incluye no sólo el tratamiento agudo de la reacción exacta, sino también la prevención secundaria de nuevas reacciones.
La mayoría de los problemas cutáneos se curan con el tiempo debido al proceso natural de cicatrización y no requieren un tratamiento agudo, salvo evitar la zona afectada (cambiar el lado del aparato y no utilizar un aparato nuevo sobre la piel afectada). La prevención secundaria, por su parte, es un modelo paso a paso, en el que el primer paso es el cuidado de la piel y el uso de diferentes manchas. El siguiente paso es una fina barrera líquida que se pega a la piel antes de colocar un nuevo dispositivo diabético para proteger la piel. A la hora de aplicar un esparadrapo, es importante encontrar uno que no irrite la piel y no uno a base de acrílico. El último paso consiste en aplicar una inyección o loción preventiva de esteroides en la piel antes de insertar un dispositivo para la diabetes. “Sin embargo, tenga cuidado con la atrofia cutánea causada por los esteroides. Se ha demostrado que el uso diario de una loción con esteroides durante un periodo de sólo 4 semanas provoca una atrofia cutánea, lo que significa que la barrera cutánea se deteriora y, por lo tanto, se entra en un círculo vicioso. Por lo tanto, se recomienda reducir el uso de esteroides y encontrar otras soluciones.”
La creciente popularidad de los dispositivos para diabéticos ha provocado el correspondiente aumento de la incidencia de problemas cutáneos asociados a su uso. Todavía se desconocen en gran medida las consecuencias dermatológicas y alérgicas a largo plazo de los dispositivos, por lo que es necesario seguir investigando y realizando estudios para comprender mejor las consecuencias a largo plazo y los beneficios potenciales del uso de adhesivos más respetuosos con la piel, concluye Anna Korsgaard Berg.
Congreso: ATTD 2024
Fuentes:
- Korsgaard Berg A: Ponencia “Problemas cutáneos causados por los dispositivos para la diabetes”, Sesión “Problemas cutáneos en la diabetes”. 17ª Conferencia Internacional sobre Tecnologías Avanzadas y Tratamiento de la Diabetes, Florencia, 6-9 de marzo de 2024.
- Korsgaard Berg A, Zachariae C, Nørgaard K, Svensson J: Problemas cutáneos debidos al tratamiento con tecnología para la diabetes: una revisión narrativa. Archivos de investigación médica 2023; doi: 10.18103/mra.v11i11.4747.
- McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M: Adhesivos médicos y seguridad del paciente: estado de la ciencia. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2013; 40(4): 365-380; doi: 10.1097/WON.0b013e3182995516.
- Korsgaard Berg A, Grauslund AC, Sørensen F, et al: A Skin Care Programme to Prevent Skin Problems due to Diabetes Devices in Children and Adolescents: A Cluster-Controlled Intervention Study. Diabetes Care 2023; 46(10): 1770-1777; doi: 10.2337/dc23-0462.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(2): 30-32 (publicado el 2.5.24, antes de impresión)
