Un taller de Medidays en Zúrich abordó el tema del dolor de hombro. ¿Cómo se pueden diagnosticar y, sobre todo, diferenciar los cuadros clínicos más comunes mediante la anamnesis, la inspección, las pruebas de movimiento y el diagnóstico por imagen? ¿Cuáles son las ventajas de la infiltración de esteroides? ¿Y qué otras opciones terapéuticas existen?
(ag) Según el Dr. med. Andreas Krebs, del Hospital Universitario de Zúrich, no sólo la anamnesis, sino también una buena técnica de exploración son decisivas para un diagnóstico correcto. La anamnesis y la clínica son indicativas para posteriores aclaraciones y una terapia específica. El conocimiento exacto de la anatomía constituye la base del examen clínico. Por ejemplo, permiten infiltraciones precisas. “Debe mostrarse la localización del dolor. Además, deben consultarse los posibles desencadenantes y traumas, las restricciones de movimiento, los síntomas adicionales y la presencia de dolor nocturno o un aumento del dolor con determinadas posturas o movimientos”, afirma el experto. “La localización clásica del dolor en la periartropatía humeroescapular es ventral y en la parte superior del brazo. La inspección incluye (comparando los dos lados del cuerpo) contornos/relieves, atrofias, hinchazones y movimientos al quitarse la ropa. Básicamente, siempre hay que preguntarse y diferenciar rápidamente si existe un problema articular o periarticular. Con un movimiento libre e indoloro en todas las direcciones, es poco probable que se produzca un problema en el hombro. Hay que tener en cuenta varias cuevas (Tab. 1)”.
Las pruebas globales activas incluyen la elevación, el agarre con delantal y el agarre del cuello (si es posible de forma fácil, simétrica e indolora, es poco probable que exista una patología de hombro más relevante).
Pasivamente, la movilidad articular/capsular y la inestabilidad pueden comprobarse en una comparación lateral. Siempre debe empezar por el lado sano y fijar la escápula con una mano (con el paciente sentado). Además, se utilizan pruebas selectivas (prueba de pinzamiento mejor según Hawkins, prueba tendinosa, bodycrosstest para la patología de la articulación AC).
Diagnósticos diferenciales importantes
Diferencialmente, se puede distinguir entre patología periarticular (por ejemplo, el síndrome de pinzamiento, la causa más común de dolor en el hombro y la parte superior del brazo), capsulitis adhesiva (el llamado “hombro congelado”), patología articular (glenohumeral) como la Omartrosis, una articulación AC (por ejemplo, artrosis, artritis) y formas especiales como la amiotrofia neurálgica del hombro. Esto último se manifiesta clínicamente, por ejemplo, en un dolor agudo muy intenso en el hombro incluso en reposo y con una movilidad completamente libre (dolor no dependiente del movimiento). Afecta más a menudo al lado derecho del cuerpo y es especialmente frecuente en hombres jóvenes. Al cabo de unas horas o días, el dolor remite y le sigue la paresia y, más tarde, la atrofia muscular. Desde el punto de vista terapéutico, sólo puede combatir los síntomas.
¿Impingement u “hombro congelado”?
“Como primer mensaje para llevar a casa, puede afirmarse que el llamado “hombro congelado” restringe principalmente la rotación externa. En el síndrome de pinzamiento, la movilidad pasiva es mejor que la activa, es decir, en caso de restricción dolorosa del movimiento, la rotación externa pasiva en aducción discrimina de forma fiable entre un pinzamiento y un problema articular/capsular”, explicó el Dr. Krebs.
Es un síndrome de pinzamiento tendinoso (más comúnmente del tendón supraespinoso). Se desarrolla subacromialmente y, por tanto, puede tratarse con infiltración subacromial de esteroides (40 mg de Kenacort® o 7 mg de Diprophos®). La medicación peroral suele ser decepcionante y la fisioterapia tiene una utilidad limitada (para el centrado de la cabeza humeral).
El “hombro congelado” es una inflamación de la cápsula articular con encogimiento secundario y rigidez consecutiva de la articulación del hombro. Se asocia con dolor (también por la noche) y una creciente restricción del movimiento. La causa no suele estar clara, principalmente otras patologías del hombro. Un “hombro congelado” puede, por ejemplo, desarrollarse de forma secundaria en el caso de una sintomatología de pinzamiento de larga duración y, por tanto, una restricción inadvertida del movimiento. La terapia requiere inicialmente antiinflamación, preferiblemente con infiltración intraarticular de esteroides. Sólo después, es decir, cuando la inflamación ha remitido y el dolor ha pasado a un segundo plano, resulta útil una lenta mejora del movimiento a través de la fisioterapia.
Imágenes
Las posibles formas de obtener imágenes en el hombro son la radiografía convencional, la ecografía o la artro-RM.La radiografía convencional proporciona información sobre si existe omartrosis, una lesión traumática o patología ósea y muestra calcificación o estrechamiento en el espacio subacromial.
La ecografía es adecuada para la detección de un derrame (bursa, glenohumeral, AC), una calcificación, una lesión tendinosa (en manos expertas la sensibilidad con respecto a las lesiones relevantes es igual a la de la IRM) y hasta cierto punto también para la patología ósea. También puede mostrar la localización para una punción/infiltración dirigida.
La artro-RM se utiliza en el preoperatorio y proporciona información sobre cualquier lesión del tendón no transmural, lesiones del labrum/SLAP (labrum superior de anterior a posterior) y lesiones circunscritas del cartílago.
“El examen adicional más productivo es la ecografía; el tratamiento mejor y más específico es la infiltración de esteroides. Sin embargo, si existe una buena indicación y un ortopedista de hombro con experiencia, tampoco debe negarse la cirugía a las personas mayores”, concluyó su conferencia el experto.
Fuente: “El dolor de hombro en la práctica”, taller en Medidays, 1-5 de septiembre de 2014, Zúrich.
PRÁCTICA GP 2014; 9(9): 42-43
