A finales del año pasado, la ESC publicó nuevas recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda [1]. Las innovaciones más relevantes respecto a la versión de 2008 se refieren a la estratificación del riesgo y a la terapia adecuada basada en ella, así como a las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Los pacientes con embolia pulmonar con riesgo de mortalidad intermedio son frecuentes en la práctica pero están infradiagnosticados. Son hemodinámicamente estables, por lo que no muestran ni shock cardiogénico ni hipotensión arterial persistente, pero presentan disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía y una elevación del biomarcador troponina. Según las nuevas directrices, estos pacientes requieren una estrecha vigilancia, pero no se recomienda la reperfusión rutinaria mediante trombólisis sistémica primaria. Se trata más bien de una opción que debe examinarse individualmente. Si se toma la decisión contraria a la terapia de lisis inmediata, la descompensación hemodinámica debe detectarse lo antes posible mediante una estrecha monitorización y abordarse con terapia de reperfusión de rescate.
Estabilización, pero ninguna mejora en términos de mortalidad
La recomendación se basa en un ensayo aleatorizado doble ciego (PEITHO) [2]. En este estudio, se comparó el fibrinolítico tenecteplasa más heparina con placebo más heparina en 1005 pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio (sobrecarga cardiaca derecha y prueba de troponina positiva). La fibrinolisis previno eficazmente la descompensación hemodinámica, pero no aportó una ganancia significativa en términos de mortalidad. El riesgo de hemorragias graves e ictus (principalmente hemorrágicos) aumentó significativamente con el tratamiento de esta enfermedad. Las cifras correspondientes se resumen en la Tabla 1 .
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: ¿cómo proceder?
El problema de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) también se trata en detalle en la nueva directriz. Los datos actuales sugieren que la HPTEC parece ser principalmente una posible consecuencia a largo plazo de la embolia pulmonar. En este caso, los émbolos que no se disuelven completamente se transforman en tejido cicatricial fibrótico en las arterias, y este tejido no puede disolverse mediante anticoagulación.
La incidencia acumulada varía ampliamente del 0,1 al 9,1% en los dos primeros años tras una embolia pulmonar sintomática. El número de casos no denunciados es probablemente mucho mayor. El diagnóstico (precoz) de la HPTEC sigue siendo un reto. Si existe una sospecha clínica (disnea persistente) tras al menos tres meses de anticoagulación eficaz, se realiza en primer lugar un ecocardiograma, seguido de un gammagrafía de perfusión ventilatoria, según la directriz de la ESC. La angio-TC se considera insuficiente porque una angio-TC sin observaciones no excluye la enfermedad con certeza. Si el centellograma es negativo, puede descartarse la HPTEC. Si se encuentran al menos 1-2 defectos segmentarios o de mayor tamaño, el diagnóstico definitivo debe realizarse con cateterismo cardíaco derecho y angiografía pulmonar (si es necesario, también si el escintigrama no fue concluyente). Estos exámenes también sirven para planificar la terapia.
Si la HPTEC diagnosticada es operable según la evaluación multidisciplinar de expertos, se recomienda la endarterectomía pulmonar. Se realiza con la máquina de circulación extracorpórea y es muy compleja, ya que el material trombótico de la arteria pulmonar se despega del interior del vaso. El Riociguat está ahora disponible para pacientes definitivamente inoperables – sin embargo, esta opción sólo debe considerarse después de que un segundo equipo/centro de expertos haya confirmado la inoperabilidad. El riociguat también es una opción para las formas persistentes o recurrentes de HPTEC tras la cirugía.
Las figuras 1 y 2 muestran de forma ligeramente abreviada el algoritmo diagnóstico y terapéutico de la HPTEC.
Literatura:
- Konstantinides S, et al: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Revista Europea del Corazón 2014; 35: 3033-3080.
- Meyer G, et al: Fibrinolisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 26-27
