Basándose en pruebas empíricas, las sociedades profesionales recomiendan una combinación precoz de metformina con un inhibidor SGLT-2 o un agonista del receptor GLP-1 en los diabéticos de tipo 2. Cada vez se utiliza más la aplicación combinada de estas dos últimas clases de sustancias activas. En un análisis post hoc del ensayo SUSTAIN-10 presentado recientemente, se aportaron nuevas pruebas de eficacia y seguridad para esta estrategia de tratamiento.
Según las recomendaciones de las directrices internacionales, la terapia óptima para la diabetes tipo 2 debe orientarse hacia los factores de riesgo cardiovascular y renal [1,2]. Tanto los inhibidores de SGLT-2 (SGLT-2-i) como los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) muestran considerables beneficios metabólicos y cardiorrenales, aunque éstos se producen a través de mecanismos de acción diferentes [3]. Las actuales directrices de tratamiento de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) recomiendan utilizar una de estas clases de fármacos en combinación con metformina en una fase temprana y combinarla con la otra clase si no se consigue una reducción del valor de HbA1c hasta el nivel deseado en grado suficiente [4]. Esto es congruente con el consenso de la ADA/EASD y las nuevas directrices de la ESC sobre la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, sobre todo porque la mayoría de los diabéticos de tipo 2 se encuentran en la categoría de alto riesgo [5–7].
Con respecto al uso combinado de GLP-1-RA y SGLT-2-i en la práctica clínica, los datos sobre la seguridad y la eficacia de estas dos clases de fármacos proporcionan una valiosa orientación para la toma de decisiones terapéuticas. En el estudio SUSTAIN-9, los adultos con diabetes de tipo 2 que tenían una HbA1c de 7,0-10,0% a pesar de al menos 90 días de tratamiento con un inhibidor de SGLT-2 fueron asignados aleatoriamente a semaglutida (s.c.) 1,0 mg una vez a la semana o a placebo como complemento* [8]. 216 de los pacientes (71,5%) fueron tratados adicionalmente con metformina y 39 (12,9%) recibieron sulfonilureas. A las 30 semanas del inicio, los pacientes tratados con semaglutida como complemento mostraron reducciones significativamente mayores de los niveles de HbA1c en comparación con el grupo placebo (diferencia de tratamiento estimada -1,42% [95% KI –1,61 bis –1,24]**. El mismo patrón se encontró para el peso corporal (-3,81 kg [-4,70 a -2,93]) (p<0,0001 en cada caso).
* según un esquema de escalada de dosis de 0,25 mg de semaglutida o placebo durante 4 semanas y 0,50 mg de semaglutida o placebo durante 4 semanas.
** -15,55 mmol/mol [-17,54 a -13,56]
Nuevos datos sobre el uso combinado de GLP-1-RA y SGLT-2-i
El estudio SUSTAIN-10 investigó la eficacia y la seguridad de los AR GLP-1 semaglutida (s.c.) y liraglutida (s.c.) en pacientes con diabetes de tipo 2 [9]. El Dr. Matthew Capehorn, de Rotherham (Reino Unido), presentó en la Reunión Anual de la EASD de este año los resultados de un análisis post-hoc en el que se evaluaron los resultados clínicos en función de si el GLP-1-RA se utilizaba como monoterapia o combinado con un inhibidor de SGLT-2 [10,11]. Los resultados de este análisis post-hoc indican que la combinación de GLP-1-RA y SGLT-2-i se asocia a reducciones adicionales de los niveles de HbA1c, el peso corporal y la presión arterial sistólica, sin la aparición de señales de seguridad adicionales.
Se evaluaron los efectos del tratamiento con semaglutida 1,0 mg (1×/semana) o liraglutida 1,2 mg (1×/d) administrados por vía subcutánea sobre la HbA1c y el peso corporal en pacientes sin inhibidor de SGLT-2 (n=435) frente a pacientes con inhibidor de SGLT-2 (n=142) al inicio del tratamiento. La proporción de los que recibían metformina al inicio fue similar en ambos brazos de tratamiento (97,2% y 94,0% con SGLT-2-i y 93,2% y 91,3% sin SGLT-2-i, respectivamente). Lo mismo ocurre con las sulfonilureas, las proporciones correspondientes fueron del 50,7% y el 51,4% sin SGLT-2i y del 35,6% y el 31,9% con SGLT-2-i, respectivamente.
Independientemente del uso de SGLT-2-i al inicio, en la semana 30, semaglutida 1,0 mg y liraglutida 1,2 mg conduce a una reducción de la HbA1c(sin SGLT-2-i: 1,8% puntos y 1,1% puntos, respectivamente; con SGLT-2i: 1,6% puntos y 0,7% puntos, respectivamente) (Fig. 1). También hubo una mejora en ambos grupos en términos de peso corporal (reducción de peso sin SGLT-2-i: 5,9 y 2,2 kg respectivamente con SGLT-2-i 5,3 kg y 1,1 kg) y la presión arterial sistólica (sin inhibidor de SGLT-2: 5,2 y 3,6 mmHg, con SGLT-2-i 2,4 mmHg y 3,2 mmHg).
No se registraron señales de seguridad inesperadas en los pacientes que recibían tanto GLP-1-RA como SGLT-2-i. (Tab. 1). La tasa de interrupción precoz del tratamiento debido a efectos secundarios resultó ser relativamente baja, tanto en los tratados con semaglutida 1,0 mg, así como aquellos con liraglutida 1,2 mg tratados, independientemente de que se utilizara o no un inibidor de SGLT-2 (sin SGLT-2i: 13,4% y 6,4%, respectivamente; con SGLT-2-i 5,5% y 7,2%, respectivamente).
Congreso: Reunión anual de la EASD 2021
Literatura:
- Asociación Americana de Diabetes : Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico: Normas de atención médica en diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44(Suppl 1): S111-S124. doi: 10.2337/dc21-S009.
- Recomendaciones prácticas de la Sociedad Alemana de Diabetes: Terapia de la diabetes tipo 2. Versión actualizada, octubre de 2020, Diabetología y Metabolismo 15 (Suppl. 1)
- Koufakis T, et al.: Opciones de tratamiento tras la metformina en poblaciones con diabetes tipo 2 en prevención primaria: ¿cuál es el camino correcto? Revisión experta de farmacología clínica 2021; 14(10), https://doi.org/10.1080/17512433.2021.1942843
- Lehmann R, et al. Recomendaciones suizas de la Sociedad de Endocrinología y Diabetes (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, www.sgedssed.ch (última consulta: 02.11.2021)
- Davies MJ, et al: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41(12): 2669-2701.
- Mach F, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41(1): 111-188.
- Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.
- Zinman B, et al: Semaglutida una vez a la semana como complemento del tratamiento con inhibidores de SGLT-2 en la diabetes tipo 2 (SUSTAIN 9): ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(5): 356-367.
- Capehorn MS, et al: Eficacia y seguridad de semaglutida 1,0 mg una vez a la semana frente a liraglutida 1,2 mg una vez al día como complemento de 1-3 fármacos antidiabéticos orales en sujetos con diabetes de tipo 2 (SUSTAIN 10). Diabetes Metab 2020; 46(2): 100-109.
- Capehorn M: Efficacy and safety of GLP-1RAs with or without baseline SGLT-2i: post hoc analysis of the SUSTAIN 10 trial, 57th EASD Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2021; 64: 1-380.
- Capehorn M: Eficacia y seguridad del GLP-1Ras con o sin SGLT-2i de base: análisis post hoc del ensayo SUSTAIN 10. OP 04 Agonismo del receptor de GLP-1: ¿dosis más altas, terapia combinada o ambas? Reunión anual de la EASD, 28.09.2021.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 22-23 (publicado el 17.11.21, antes de impresión).