No hay Congreso de la ESC sin nuevos estudios sobre el tratamiento antitrombótico tras una intervención coronaria percutánea. Recientemente, la monoterapia con un bloqueante P2Y12 ha surgido cada vez más como una alternativa atractiva a la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con un bloqueante P2Y12 más AAS debido al menor riesgo de hemorragia. El estudio STOPADAPT-3 [2] aborda la cuestión de si es posible prescindir totalmente del AAS.
Se ha informado de que los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tienen un mayor riesgo de sufrir eventos isquémicos [3]. Por ello, las directrices actuales recomiendan inhibidores del receptor P2Y12 más nuevos y eficaces como el ticagrelor y el prasugrel en pacientes con SCA, mientras que el clopidogrel se sigue recomendando en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable [4,5]. En los pacientes con SCA, las directrices actuales también recomiendan el uso de anticoagulantes antes de la intervención coronaria percutánea (ICP), la administración de agentes antiplaquetarios y la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) prolongada si no existe un riesgo elevado de hemorragia [4,5]. Además, a menudo se opta por el abordaje transfemoral para la ICP en el SCA, lo que, según los informes, se asocia a un mayor riesgo de hemorragia [6]. Por lo tanto, los pacientes con SCA también pueden tener un mayor riesgo de hemorragia que los pacientes con cardiopatía coronaria estable. Sin embargo, la presentación clínica del SCA no se incluyó como criterio en el Consorcio de Investigación Académica (ARC)-HBR, en parte porque no existían estudios previos que compararan el riesgo de hemorragia tras la ICP entre pacientes con SCA y con cardiopatía coronaria estable [7].
Un metaanálisis de estudios aleatorizados con pacientes con SCA informó de que la nueva generación de stents liberadores de fármacos (DES) reduce el riesgo a largo plazo de trombosis del stent, infarto de miocardio y muerte cardiaca en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento [8]. El equilibrio entre la isquemia y el riesgo de hemorragia tras la ICP en pacientes con SCA puede haber cambiado significativamente en la era de la nueva generación de SLF.
Diseño y resultados de STOPDAPT-3
El objetivo del STOPDAPT-3 era investigar si el cese precoz del DAPT tras la implantación de un DES en un SCA con HBR puede reducir las hemorragias graves sin aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Los 13.258 pacientes incluían 5.521 pacientes (42%) con SCA (grupo SCA) y 7.737 pacientes (58%) con cardiopatía coronaria estable (grupo cardiopatía coronaria estable). En el grupo de SCA, había 4081 pacientes (74%) con IAMCEST y 1440 pacientes (26%) con SCA sin elevación del segmento ST (SCAEST), incluidos 1235 pacientes (22%) con IAMCEST y 205 pacientes (3,7%) con AI. Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos combinados en función de la presentación clínica (SCA, cardiopatía coronaria estable) y la presencia de CRA-HBR (SCA/HBR: 2502 pacientes; SCA/No-HBR: 3019 pacientes; cardiopatía coronaria estable/HBR: 3905 pacientes; cardiopatía coronaria estable/No-HBR: 3832 pacientes).
Características básicas: SCA frente a cardiopatía coronaria estable
En la población del presente estudio, el 48% de los pacientes presentaban ARC-HBR. Los pacientes del grupo de SCA eran más jóvenes, a menudo varones y fumadores, tenían un índice de masa corporal más bajo y padecían con más frecuencia insuficiencia cardiaca y fragilidad grave que los pacientes del grupo de cardiopatía coronaria estable.
En cuanto a las características del procedimiento, el número total de endoprótesis fue mayor, la longitud total de las endoprótesis fue mayor y el tamaño mínimo de las endoprótesis fue menor en el grupo de cardiopatía coronaria estable que en el grupo de SCA. El acceso transfemoral se eligió con más frecuencia en el grupo de SCA que en el de cardiopatía coronaria estable. Además, los pacientes del grupo de SCA recibieron estatinas, β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueantes de los receptores de angiotensina II, anticoagulantes orales e inhibidores de la bomba de protones/bloqueantes H2 con más frecuencia que los pacientes del grupo de cardiopatía coronaria estable. La prevalencia del tratamiento con estatinas de alta intensidad fue muy baja en ambos grupos.
Resultados clínicos a largo plazo: SCA frente a cardiopatía coronaria estable
La mediana del tiempo de seguimiento de los supervivientes fue de 6,0 años, y se obtuvieron datos completos de seguimiento clínico a 1, 3 y 5 años para el 96,9%, 93,4% y 78,6% de los pacientes, respectivamente. La incidencia acumulada de interrupción permanente del DAPT fue significativamente mayor en el grupo de SCA que en el de cardiopatía coronaria estable, lo que sugiere que la duración del DAPT fue significativamente menor en el grupo de SCA que en el de cardiopatía coronaria estable.
La incidencia acumulada a 5 años del resultado hemorrágico primario (hemorragias BARC de tipo 3 ó 5) fue significativamente mayor en el grupo con SCA que en el grupo con cardiopatía coronaria estable (fig. 1A) [2]. En el análisis de referencia a los 30 días, la incidencia acumulada del resultado hemorrágico primario a los 30 días también fue significativamente mayor en el grupo de SCA que en el de cardiopatía coronaria estable (fig. 1B) [2]. Tras ajustar los factores de confusión, el mayor riesgo de SCA en comparación con la cardiopatía coronaria estable para la medida de hemorragia primaria siguió siendo significativo durante todo el periodo de seguimiento y en los 30 días siguientes, mientras que dejó de serlo después de 30 días. En cuanto a los tipos de hemorragia, la incidencia acumulada de hemorragia en el punto de acceso, hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias fue significativamente mayor en el grupo de SCA que en el de cardiopatía coronaria estable, mientras que la incidencia acumulada de hemorragia intracraneal no difirió entre los dos grupos. La incidencia acumulada de la medida de resultado primaria de hemorragia no difirió entre el IAMCEST y el SCASEST.
La incidencia acumulada a los 5 años del criterio de valoración isquémico primario no difirió significativamente entre los dos grupos durante todo el periodo de seguimiento ni a los 30 días (Fig. 1C, 1D) [2]. Tras ajustar por constructores, el mayor riesgo de SCA en comparación con la cardiopatía coronaria estable para la medida de resultado isquémica primaria siguió siendo no significativo. El riesgo de SCA comparado con el de cardiopatía coronaria estable para el criterio de valoración isquémico primario fue significativamente menor en los 30 días siguientes, pero mayor después de 30 días. El aumento del riesgo de SCA en comparación con la EC estable fue significativo para todas las causas de muerte, muerte cardiaca, muerte cardiovascular, muerte no cardiovascular, ictus isquémico, trombosis definitiva del stent y revascularización del vaso diana, pero no para el infarto de miocardio según la definición del ARTS. La incidencia acumulada del resultado isquémico primario no difirió entre el IAMCEST y el SCASEST.
Características iniciales según el cuadro clínico y el HBR
Las características basales y el tratamiento farmacológico difirieron significativamente entre las cuatro categorías según el historial clínico (SCA y cardiopatía coronaria estable) y la presencia de ARC-HBR. Los pacientes del grupo SCA/HBR eran mayores, tenían un índice de masa corporal más bajo y padecían con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca y fragilidad grave.
Resultados clínicos a largo plazo según la presentación clínica y el HBR
En los cuatro grupos, la incidencia acumulada de interrupción permanente del TAPD fue mayor en el grupo SCA/HBR. La incidencia acumulada a 5 años del resultado hemorrágico primario disminuyó en el orden de SCA/HRB, ECC estable/HRB y SCA/no-RHB, seguido del grupo de ECC estable/no-RHB (Fig. 2A ) [2]. En el plazo de 30 días, la incidencia acumulada del resultado hemorrágico primario fue mayor en los dos grupos de SCA con y sin RFF que en los dos grupos con cardiopatía coronaria estable con y sin RFF (fig. 2B) [2]. El riesgo ajustado para el resultado hemorrágico primario fue mucho mayor en el grupo SCA/HRB y moderadamente mayor en los grupos SCA/noHRB y ECC estable/HRB que en el grupo ECC estable/noHRB (CRI 3,05 [IC del 95%: 2,64-3,54; p<0,0001], CRI 1,69 [IC del 95%: 1,45-1,98; p<0,0001] y HR 1,89 [IC 95%: 1,66-2,15; p<0,0001]).
A los 30 días, el riesgo ajustado para el resultado hemorrágico primario fue significativamente mayor en los dos grupos de SCA con y sin RHB y moderadamente mayor en el grupo de cardiopatía coronaria estable/RHB que en el grupo de cardiopatía coronaria estable/sin RHB. A los 30 días, el riesgo ajustado para el resultado hemorrágico primario fue significativamente mayor en los dos grupos HBR con y sin SCA que en el grupo CHD estable/no HBR.
La incidencia acumulada a los 5 años del resultado isquémico primario fue significativamente mayor en los dos grupos con RHB que en los dos grupos sin RHB durante todo el periodo de seguimiento. La incidencia acumulada a los 5 años del resultado isquémico primario fue significativamente mayor en los dos grupos con RHB que en los dos grupos sin RHB durante todo el periodo de seguimiento (Fig. 2C) [2] y dentro y después de los 30 días (Fig. 2D) [2]. El riesgo ajustado para el resultado isquémico primario fue ligeramente superior en los dos grupos de RHB que en el grupo de cardiopatía coronaria estable/sin RHB, mientras que no difirió significativamente entre los grupos de SCA/sin RHB y de cardiopatía coronaria estable/sin RHB.

Resultado de la hemorragia primaria a los 30 días según el lugar de acceso
La incidencia acumulada a los 30 días del resultado hemorrágico primario (hemorragia BARC de tipo 3 ó 5) fue significativamente mayor en los pacientes con acceso femoral que en los pacientes con acceso radial.
La aspirina sigue siendo la “piedra angular” del tratamiento
El autor del estudio, el Dr. Masahiro Natsuaki, de la Universidad de Saga (Japón), resumió así los resultados del ensayo STOPDAPT-3: “La estrategia sin aspirina no consiguió reducir las hemorragias graves en el plazo de un mes tras la ICP en comparación con la estrategia DAPT, pero fue no inferior en cuanto al criterio de valoración cardiovascular coprimario con un margen relativo del 50%. La aspirina, utilizada como componente del TAPD durante un periodo limitado de un mes tras la ICP, puede haber ejercido un efecto protector sobre las lesiones coronarias vulnerables, especialmente en pacientes con SCA, sin un gran aumento de las hemorragias graves. El TAPD debe seguir siendo la estrategia estándar para la ICP en la era de los stents liberadores de fármacos de nueva generación.” [1]
Al comentar los resultados del STOPDAPT-3 tras la presentación de la línea directa, Marco Valgimigli, jefe adjunto de cardiología intervencionista del Instituto Cardiocentro Ticino de Lugano (Suiza), afirmó que los datos del STOPDAPT-3 no muestran ningún beneficio en cuanto a hemorragias graves y sí una señal de daño potencial en términos de trombosis subaguda del stent si se omite el tratamiento con aspirina tras la ICP. “Las tasas absolutas de acontecimientos fueron extremadamente bajas, del 0,2% frente al 0,6%, pero indudablemente más altas en el grupo sin aspirina”, concluyó Valgimigli. “Las implicaciones para la práctica clínica son claras. La aspirina sigue siendo una piedra angular en la fase periprocedimental y aguda de la ICP en pacientes sin indicación de anticoagulación oral.”
Las directrices recomiendan un DAPT de seis meses para los pacientes con SCA y RHB, y de 12 meses sin RHB. Para los pacientes sin SCA, la directriz recomienda un DAPT de 1-3 meses.
Congreso: CES 2023
Literatura:
- Natsuaki M: STOPDAPT-3: Una estrategia antitrombótica sin aspirina para la intervención coronaria percutánea. Sesión Hot Line 3, Congreso ESC 2023, Ámsterdam, 26 de agosto de 2023.
- Natsuaki M, et al: Efectos del síndrome coronario agudo y la enfermedad coronaria estable en la hemorragia y el riesgo isquémico tras la intervención coronaria percutánea. Circ J. 2021;85: 1928-1941.
- Yamaji K, et al: Long-term outcomes after coronary stent implantation in patients presenting with versus without acute myocardial infarction (an observation from Coronary Revascularisation Demonstrating Outcome Study-Kyoto Registry Cohort-2). Am J Cardiol 2015; 116: 15-23.
- Valgimigli M, et al: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213-260.
- Nakamura M, et al: JCS 2020 guideline focused update on anti-thrombotic therapy in patients with coronary artery disease. Circ J 2020; 84: 831-865.
- Valgimigli M, et al: Radial versus femoral access in patients with acute cor- nary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet 2015; 385: 2465-2476.
- Urban P, et al: Definición de alto riesgo hemorrágico en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. Circulation 2019; 140: 240-261.
- Valgimigli M, et al: Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: Patient level meta-analysis. BMJ 2014; 349: g6427.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 46-50 (publicado el 28.11.23, antes de impresión)