Síndrome de la aglutinina fría

En los casos graves de enfermedad por aglutininas frías -una forma especial de anemia hemolítica autoinmune (AIHA)- el diagnóstico y el tratamiento a tiempo son cruciales para la supervivencia del paciente y la preservación a largo plazo de la función de los órganos, dado el potencial de hemólisis rápida y el riesgo de daños en los órganos finales.

Hay anemia hemolítica cuando la reducción del número de glóbulos rojos se debe a una reducción de la vida útil de las células como consecuencia de la destrucción celular [1]. La enfermedad por aglutininas frías (EACF ) representa entre el 16 y el 32% de los casos de anemia hemolítica autoinmune (AIHA). Está causada por las llamadas “aglutininas frías”, que son autoanticuerpos IgM contra antígenos eritrocitarios que se unen a antígenos superficiales de los eritrocitos por debajo de la temperatura central del cuerpo (≤37°C con un óptimo de 3 a 4°C) [1,2]. La aparición de la DAC puede variar desde casos leves, que son en gran medida asintomáticos, hasta una anemia grave, que en raras ocasiones puede provocar un fallo orgánico [2,3].

Compruebe si hay anemia hemolítica

La anemia hemolítica debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier anemia normocítica o macrocítica [10]. Las manifestaciones clínicas comunes son fatiga, debilidad, ictericia y hematuria (orina oscura). Sin embargo, las pruebas de laboratorio son esenciales para el diagnóstico definitivo, incluyendo, entre otras, un aumento del recuento de reticulocitos (aumento de la actividad de la eritropoyesis en la médula ósea), un aumento del nivel de LDH (indicador de una mayor destrucción celular) y un aumento de la bilirrubina no conjugada (aumento de la descomposición de la hemoglobina) [19–21].

En la EAC, los anticuerpos contra el frío pueden provocar síntomas clínicos, que pueden estar relacionados con la aglutinación de los eritrocitos en las regiones más frías del cuerpo (acres), por un lado, y con la anemia hemolítica, por otro. La livedo reticularis, el fenómeno de Raynaud y la cianosis son frecuentes en pacientes con EAC [2]. Los pacientes con (EAC) también tienen un riesgo significativamente mayor de tromboembolismo [4]. La edad media al inicio de los síntomas de la EAC en un estudio retrospectivo de 89 pacientes fue de 65 años y la edad media en el momento del diagnóstico fue de 72 años [5,6]. Pero las personas más jóvenes también pueden verse afectadas por la EAC.

EAC primaria frente a secundaria

En la EAC secundaria, la AIHA mediada por la aglutinina fría está causada o asociada a otra enfermedad clínica, como una infección por virus como el Mycoplasma pneumoniae, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el SARS-CoV-2 o una enfermedad maligna, normalmente un linfoma abierto de células B [7]. No existe ninguna terapia basada en pruebas que no sea el tratamiento de la enfermedad subyacente. La inhibición de la corriente ascendente del complemento tiene una sólida justificación teórica como medida temporal hasta que surta efecto el tratamiento de la enfermedad subyacente, pero su beneficio sigue sin demostrarse salvo por observaciones casuísticas [7].

Opciones de tratamiento actuales para la EAC primaria

En la literatura especializada, la anemia sintomática, la fatiga pronunciada o los problemas circulatorios estresantes se citan como indicaciones para el tratamiento de la EAC primaria [7]. Hoy en día no se recomienda el uso de corticosteroides, inmunosupresión inespecífica o esplenectomía [7]. La linfoproliferación clonal de células B y la hemodiálisis mediada por complemento son los objetivos más importantes para el tratamiento moderno de la EAC [8]. La tabla 1 enumera las opciones de tratamiento más importantes a este respecto [7]. El rituximab a una dosis semanal de 375 ^mg/m2 durante 4 semanas es la terapia de primera línea más utilizada, aunque las tasas de respuesta son modestas y la duración de la respuesta es relativamente corta [7,9,10]. La adición de bendamustina mejora significativamente las tasas de respuesta y la duración de ésta, pero también se asocia a cierta toxicidad [11].

Las ventajas de las terapias dirigidas a las células B existentes son el tratamiento limitado en el tiempo, la elevada tasa de respuesta global y de respuesta completa y la larga duración de la respuesta con bendamustina más rituximab, así como el alivio de los síntomas circulatorios y de la anemia hemolítica [7]. Las desventajas son el tiempo a menudo largo hasta la respuesta, la toxicidad existente, aunque normalmente manejable, de la bendamustina más rituximab y la tasa de respuesta relativamente baja y la corta duración de la respuesta con la monoterapia de rituximab [7]. El inhibidor del complemento más estudiado, el sutimlimab, fue aprobado en Suiza en 2023 para el tratamiento de la EAC (Enjaymo®) y tiene un inicio de acción muy rápido, una elevada tasa de respuesta y una baja toxicidad. Una desventaja del sutimlimab es que es probable que el tratamiento sea necesario durante un periodo de tiempo indefinido. El sutimlimab se administra en forma de infusiones intravenosas quincenales [7]. El pegcetacoplan, un péptido pegilado que se une e inhibe el factor C3 del complemento, está aprobado en Alemania para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna con anemia persistente. Se dispone de datos de estudios de fase II en el área de indicación del síndrome de aglutinina fría [18].

¿Qué hacer con los pacientes anémicos críticos con EAC?

Las exacerbaciones agudas de la EAC suelen desencadenarse por la exposición al frío, infecciones febriles, traumatismos graves o cirugía mayor [7]. En estas situaciones, tiene sentido tratar la causa de la exacerbación, transfundir a los pacientes si es necesario y esperar a que mejore la anemia hemolítica. En los pacientes con CAD con anemia grave que requieren una terapia rápidamente eficaz, el tratamiento inicial con sutimlimab puede ser aconsejable en vista del tiempo a menudo largo que se tarda en responder a las terapias dirigidas a las células B [7]. Una vez conseguida una respuesta estable, dependiendo de las características del paciente, se puede cambiar a una terapia dirigida a las células B de duración limitada como alternativa a la continuación indefinida del tratamiento con sutimlimab [7].

Literatura:

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