La calidad de vida de los pacientes con una úlcera en la pierna está significativamente limitada. Además, esta enfermedad genera elevados costes debido a la pérdida de días de trabajo, los elevados costes de material, el apoyo de enfermería y los largos tiempos de hospitalización. Por lo tanto, debe realizarse un diagnóstico específico al principio y no limitarse a aplicar un costoso apósito sobre la herida.
Aunque el 50-70% de todas las úlceras de pierna están provocadas por una insuficiencia venosa crónica, el 5% por una insuficiencia arterial y el 10% por una insuficiencia mixta arterial-venosa, el 10-20% se deben a causas menos comunes con un amplio espectro de enfermedades subyacentes. Se describen hasta 70 entidades(Tab. 1). Por lo tanto, un diagnóstico específico es indispensable para el éxito de la terapia.
La anamnesis exacta es importante
Al principio debe realizarse una anamnesis exacta sobre la duración, el curso así como los posibles traumas desencadenantes. Los síntomas acompañantes como el dolor, la limitación de la capacidad para caminar y las molestias articulares pueden proporcionar pistas importantes. Es esencial registrar las enfermedades previas (trombosis, enfermedades vasculares, enfermedades hematológicas), los factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, antecedentes familiares) y los antecedentes de medicación.
¿Venosas o arteriales?
Dado que cada una de las etiologías más comunes tiene un patrón específico, el cuadro clínico es de gran importancia.
Las úlceras puramente venosas suelen localizarse en la parte distal medial de la parte inferior de la pierna en caso de insuficiencia de la vena safena o en el dorso del pie en caso de insuficiencia de la vena safena (a menudo en el contexto de un síndrome postrombótico) dentro de una zona cutánea con varices, edema, eczema, hiperpigmentación, atrofia blanquecina o esclerosis.
Debe tenerse en cuenta que los antecedentes de varicosis o insuficiencia venosa crónica no tienen por qué ser la causa de la úlcera: el 25% de la población está afectada y, sobre todo sin la localización clásica, puede tratarse de una coincidencia.
Las úlceras arteriales de la parte inferior de la pierna suelen localizarse por encima del maléolo lateral o pretibialmente. La úlcera aparece perforada, presenta partes necróticas negruzcas (Fig. 1) y suele ser dolorosa. La piel circundante suele ser pálida, atrófica, brillante y sin vello.
Fig. 1: Ulceración arterial
Las úlceras mixtas veno-arteriales suelen ser de localización bimaleolar. Se trata de úlceras venosas con enfermedad oclusiva arterial periférica concomitante. Es importante diferenciar esta entidad, ya que principalmente la enfermedad oclusiva arterial periférica debe tratarse antes de poder abordar el componente venoso.
¿Ulcus hypertonicum Martorell o pioderma gangraenosum?
La localización laterodorsal es muy característica de la úlcera hipertónica de Martorell. Se trata de una arteriolosclerosis estenosante en el subcutis que provoca un infarto cutáneo doloroso circunscrito. Los pacientes padecen hipertensión arterial desde hace años. El 60% también padece diabetes mellitus. El diagnóstico se confirma con una biopsia profunda. A menudo es necesaria una cubierta cutánea dividida tras una necrosectomía.
Esta enfermedad puede confundirse fácilmente con el pioderma gangraenosum. La ulceración está causada por una inflamación cutánea estéril rica en neutrófilos, a menudo tras un traumatismo, y es rápidamente progresiva. Alrededor del 50% de los pacientes padecen una enfermedad sistémica como enfermedad subyacente (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide o enfermedades mieloproliferativas). Clínicamente, el pioderma gangraenoso aparece inicialmente como nódulos eritematosos que exudan y están rodeados de pústulas estériles. Las ulceraciones son dolorosas, policíclicas limitadas y presentan un borde lívido, parcialmente socavado. El diagnóstico se realiza clínicamente, no existen pruebas de laboratorio específicas ni criterios diagnósticos histológicos. Desde el punto de vista terapéutico, es necesaria una inmunosupresión a altas dosis.
Otras formas
Las ulceraciones vasculíticas (Fig. 2) se distribuyen simétricamente por la parte inferior de las piernas y, con menor frecuencia, en otras localizaciones y suelen ir acompañadas de púrpura.
Fig. 2: Ulceración vasculítica
La vasculitis leucocitoclástica es la forma más común, pero aún así debe buscarse serológicamente una causa asociada a ANCA. El diagnóstico de vasculitis requiere una biopsia para histología e inmunofluorescencia directa (material nativo o en solución de Michel). Además, deben excluirse como factores desencadenantes la afectación de órganos, especialmente la glomerulonefritis, y las infecciones (estreptococos beta hemolíticos del grupo A y hepatitis vírica).
Las úlceras infecciosas como el ectima (estreptococo beta-hemolítico A, más raramente Pseudomonas) también pueden tener una presentación clínica típica. Sin orientación a las estructuras anatómicas son ulceraciones inducidas exógenamente. Están causadas, por ejemplo, por un traumatismo, como la “úlcera de escalón”, un traumatismo por contusión roma, por el que se forma un hematoma bajo la piel senil atrófica. No es infrecuente observar ulceraciones en la parte inferior de las piernas tras la radio y la crioterapia.
Los tumores malignos también se producen sin una localización específica. Las neoplasias malignas primarias son casi la mitad carcinoma basocelular y la otra mitad carcinoma espinocelular, con otra histiogénesis que se produce en aproximadamente el 1-3% de los casos (sarcoma de Kaposi [Fig. 3], melanoma, linfoma cutáneo, etc.). Las neoplasias malignas secundarias en las úlceras crónicas suelen ser carcinomas espinocelulares agresivos, moderada o pobremente diferenciados.
Fig. 3: Sarcoma de Kaposi
Por lo tanto, se recomienda realizar una biopsia en todas las ulceraciones que, a pesar de una terapia adecuada, aumenten de tamaño o se hagan más profundas al cabo de tres meses, formen un tejido plus (“nuevos” márgenes hipertróficos progresivos) o tengan una localización atípica.
Conclusión
En última instancia, una úlcera de pierna es síntoma de una gran variedad de enfermedades, por lo que, además de la historia clínica y el estado clínico (incluida la palpación venosa y del pulso), puede ser necesario un diagnóstico vascular mediante ecografía dúplex. En un 10-20% de los casos, también son necesarios exámenes complementarios (biopsia cutánea, etc.). Sólo con un diagnóstico claro puede iniciarse una terapia dirigida.
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