Técnicas de entrevista motivacional (MI)

Los importantes avances en el tratamiento de la FQ y las estrategias de gestión han permitido mejorar el estado de salud de las personas que padecen esta enfermedad. Es un hecho ampliamente reconocido que la supervivencia está mejorando, al menos en parte debido al tratamiento precoz y agresivo y a los avances terapéuticos. Sin embargo, el uso de múltiples medicamentos y terapias puede ser complejo, exigente y consumir mucho tiempo tanto para el paciente como para su familia.

Los importantes avances en el tratamiento de la fibrosis quística y las estrategias de gestión han dado lugar a una notable mejora del estado de salud de las personas que padecen esta enfermedad. Es un hecho ampliamente reconocido que la supervivencia está mejorando [2], al menos en parte debido al tratamiento precoz y agresivo y a los avances terapéuticos [3]. Sin embargo, el uso de múltiples medicamentos y terapias puede ser complejo, exigente y consumir mucho tiempo tanto para el paciente como para su familia [4,5]. Por ello, los miembros del equipo multidisciplinar de FQ suelen mantener relaciones largas y a veces intensas con los pacientes y sus familias. El equipo debe proporcionar una atención holística y centrada en el paciente y la familia para ayudar a las personas con FQ a lograr un equilibrio entre un tratamiento óptimo y la calidad de vida [6].

Aunque tanto los equipos de FQ como los pacientes adoptan de buen grado esta filosofía de atención, la realidad es que los complejos regímenes de tratamiento suponen una carga cada vez mayor para los pacientes y sus familias. Esto puede conducir a una falta de adherencia a la terapia [7,4] y a una baja competencia en la administración de la terapia, lo que puede tener un efecto perjudicial en los resultados de salud [4]. “Cumplimiento del tratamiento” es un término preferido para describir cómo los comportamientos sanitarios de los pacientes son coherentes con las recomendaciones acordadas por los miembros del equipo de FQ [8]. La adherencia óptima al tratamiento es difícil de definir, pero casi siempre significa tomar el tratamiento adecuado de la forma adecuada en el momento adecuado. Se sabe que la adherencia al tratamiento varía en función de la complejidad del régimen terapéutico y de la forma en que se mide [9,3].

Consecuencias de una adherencia subóptima al tratamiento en la FQ

Una adherencia óptima al tratamiento está estrechamente relacionada con mejores resultados terapéuticos y un menor riesgo de hospitalización [10–12]. Se ha demostrado que una adherencia al tratamiento subóptima es la principal causa de fracaso terapéutico [13] y conduce a malos resultados sanitarios [14]. Se asocia explícitamente con el fracaso del tratamiento, una menor calidad de vida, una reducción de la función pulmonar basal y una mayor morbilidad, y también es predictivo de la necesidad de antibióticos intravenosos [8,10–12,14,15]. Por este motivo, mejorar la adherencia al tratamiento es uno de los retos psicosociales más importantes en la atención a la FQ [16].

Factores asociados a la adherencia al tratamiento

Hay muchos aspectos que pueden afectar a la adherencia a los tratamientos e intervenciones para la FQ. En la Tabla 1 [1] se ofrece una visión general, en la que los posibles factores se dividen en las siguientes áreas básicas: Factores relacionados con el paciente, Factores relacionados con el sistema sanitario, Factores relacionados con la enfermedad, Factores socioeconómicos y Factores relacionados con la terapia.

Por ejemplo, los factores relacionados con el paciente que afectan a la adherencia son amplios e incluyen factores exclusivos de cada paciente. Se sabe que los conocimientos, habilidades y capacidades del paciente influyen en la adherencia al tratamiento, incluido el conocimiento del tratamiento [17] y de la enfermedad [18], la capacidad para llevar a cabo la terapia [19] y el nivel de educación [20]. La actitud personal y la organización del paciente también desempeñan un papel en la adherencia al tratamiento [21] y las creencias [22,23], al igual que la capacidad para gestionar el tiempo [18] y establecer prioridades [24]. La salud mental del paciente también puede afectar a la adherencia al tratamiento a través de la depresión y la ansiedad [25]. Esto también se aplica a los factores relacionados con el entorno inmediato del paciente, como el papel de la familia/cuidadores y el entorno social. El apoyo y la organización de la familia/cuidador pueden ayudar o dificultar la adherencia al tratamiento [26]. Además, la vida social y la presión social [21,27,28] así como la disponibilidad de sistemas de apoyo no familiares [29] también pueden contribuir a la adherencia al tratamiento.

La gravedad y la progresión de la enfermedad, así como la presencia de comorbilidades, también pueden afectar a la adherencia y al funcionamiento, incluidas las exacerbaciones pulmonares y/o hospitalizaciones recientes [10–12], la relación con la progresión de la enfermedad [30,31] y las comorbilidades físicas [32] y psicológicas [33].

Además, existen diversos factores que pueden afectar a la adherencia al tratamiento y que están relacionados con los tratamientos e intervenciones específicos en los que participan los pacientes con FQ. Entre ellos se incluyen los beneficios percibidos y la complejidad del tratamiento, así como la frecuencia y duración de los tratamientos. Por ejemplo, los pacientes también pueden experimentar fatiga, agotamiento o agotamiento por los tratamientos diarios. Además, los tratamientos pueden causar estrés e inconvenientes en la vida diaria [34]. Además, los efectos adversos y la polifarmacia también son barreras para la adherencia [35].

El sistema sanitario y los miembros del equipo de FQ interactúan con los pacientes de diversas maneras para apoyar la adherencia al tratamiento tanto en la vida cotidiana como en los momentos clave de transición. Para el funcionamiento de los equipos de FQ y su apoyo a la adherencia al tratamiento son cruciales los conocimientos, la concienciación y las habilidades comunicativas del equipo [8]. La forma en que está organizado el sistema sanitario en términos de apoyo de equipos multidisciplinares [36] y de protocolos y evaluaciones de la adherencia al tratamiento [37,38] también afecta a la adherencia de los pacientes. Además, aunque las herramientas de monitorización digital pueden apoyar la adherencia [39], la adherencia a estas herramientas también depende de factores como la preferencia del paciente [40], que deben tenerse en cuenta.

Además, existen recursos sociales y financieros a disposición del paciente que pueden apoyar la adherencia al tratamiento. Los recursos sociales incluyen el nivel de educación [20] y aspectos del entorno familiar. [41]. Los recursos financieros incluyen los ingresos del hogar [42] y la cobertura del seguro para medicamentos con receta [43]. Estos factores también pueden afectar a aspectos de las cuatro áreas anteriores.

Medición de la adherencia al tratamiento

La medición precisa de la adherencia al tratamiento es muy importante, ya que los datos sirven de base para cualquier intervención con los pacientes. Los métodos de medición diferentes y poco fiables (por ejemplo, autoinforme, recuento de frascos y registro de prescripciones) son factores importantes responsables de la incoherencia de las tasas de adherencia al tratamiento notificadas. Incluso en los casos en los que la comprensión de la enfermedad y del plan de tratamiento por parte del paciente es satisfactoria, medir con precisión las tasas de adherencia al tratamiento (expresadas como porcentaje de la prescripción) resulta metodológicamente problemático.

Por lo tanto, es fundamental que los equipos de FQ preocupados por la adherencia de los pacientes sigan las directrices actuales sobre las mejores prácticas. Estos incluyen (i) medir el conocimiento de la enfermedad y el tratamiento, la comprensión de la enfermedad y el plan de tratamiento, y los factores que bloquean la adherencia al tratamiento tanto a nivel individual como familiar, (ii) la preparación de planes de tratamiento integrales con copias escritas para los pacientes y los padres; y (iii) triangular los datos utilizando al menos dos modalidades de evaluación (por ejemplo, diario y seguimiento electrónico) y examinar después la concordancia entre dos o más resultados, dando prioridad a los datos electrónicos [44,45].

Etapas clave importantes en el proceso de ayuda

El trabajo con los pacientes para mejorar la adherencia al tratamiento consta de seis fases clave. Estas fases deben tener lugar como parte de las visitas clínicas y de sala rutinarias.

Construya una relación de colaboración: Las intervenciones comienzan con conversaciones. Para que un equipo de FQ discuta eficazmente temas potencialmente delicados con un paciente, es necesario que exista un sentimiento de compromiso y conexión entre ambos. En el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra, por ejemplo, la queja escrita más común en 2020 fue sobre la comunicación [46]. En el tratamiento de la FQ, es bien conocida la importancia de una comunicación optimizada entre los médicos y las personas y familias que viven con FQ, especialmente en lo que respecta a los cuidados diarios, la adherencia al tratamiento y las preocupaciones psicosociales. En un estudio publicado en 2020, los médicos especialistas en FQ destacaron la necesidad de recursos y formación para implicar mejor a sus pacientes en áreas de alta prioridad como los retos sociales, psicológicos y económicos, la preparación para la transición a la edad adulta y el mantenimiento de los cuidados diarios. Además, las habilidades de comunicación avanzadas que promueven la creación de confianza han sido identificadas como extremadamente valiosas [47].

La base de una buena comunicación es escuchar. La escucha y la comprensión ayudan a dar forma a las consultas para obtener la máxima información clínica de los pacientes. Es importante darse cuenta de que una buena escucha no es un proceso pasivo; implica algo más que permanecer sentado. La escucha activa conduce a que los pacientes tomen parte activa en su asistencia sanitaria y a una colaboración real entre ellos y sus profesionales sanitarios. También conduce a un diálogo más honesto y, en última instancia, más útil. Una reacción óptima, a su vez, consiste en “OARZ” [48]:

Preguntas abiertas: Estas preguntas no pueden responderse con una sola palabra o frase. Por ejemplo, en lugar de preguntar: “¿Le gusta beber?”, la pregunta podría ser: “¿Qué sentimientos le produce la bebida?”.

Afirmaciones: Apoye y comente los puntos fuertes, la motivación, las intenciones y los progresos del paciente. Es muy importante mantener la moral, sobre todo si quiere que el paciente dé un paso difícil, como continuar el tratamiento, donde la confianza en sí mismo es un factor importante.

Escucha reflexiva: El médico puede demostrar que ha escuchado y comprendido al paciente reflejando lo que éste le ha dicho. Hay diferentes formas de hacerlo, desde las más sencillas (simplemente repetir lo que se dice, tal vez cambiando algunas palabras) hasta las más complejas (reproducir el significado de lo que se dice).

Resúmenes: Puede ser muy útil resumir lo que se ha dicho. El resumen proporciona una buena pausa en la conversación antes de avanzar en otra dirección. Resumir diferentes aspectos también puede ser muy significativo, por ejemplo, las diferentes formas en que alguien ha hablado de sus preocupaciones.

En una relación de colaboración, los equipos de FQ pueden mantener una discusión abierta y honesta con los pacientes. A lo largo del camino, se proporciona información y educación y se capacita al paciente para que tome las decisiones que le afectan con apoyo. Durante estas conversaciones, los pacientes sienten que tienen cierto control sobre su plan de tratamiento. Están informados sobre la FQ y su tratamiento y pueden entonces negociar con su equipo desde una perspectiva informada.

Evaluar: Una buena evaluación no se centra únicamente en el comportamiento actual de adherencia al tratamiento, aunque esto sea importante. La evaluación debe incluir todos los factores que puedan influir en la adherencia al tratamiento. En general, una evaluación completa debe identificar los comportamientos y conocimientos actuales, explorar las creencias y recursos actuales, explorar el papel de la familia/amigos/parejas del paciente, explorar las barreras/apoyos y explorar en detalle las situaciones problemáticas.

Negociar: Los principios de la verdadera colaboración conducen a conversaciones abiertas y sinceras, a transmitir mensajes clave y a escuchar y comprender a un paciente activamente implicado. Porque sólo en el marco de una relación de cooperación pueden tener lugar eficazmente las discusiones y negociaciones sobre los planes de tratamiento. Aunque los equipos de FQ tienen responsabilidad clínica y no pueden aprobar abiertamente una terapia reducida/modificada, esta postura debe equilibrarse con una evaluación realista de lo que realmente hará un paciente cuando reciba el alta de una hospitalización o abandone la clínica. En muchos casos, será necesario discutir la cuestión con el paciente.

Motivar: La idea del cambio está en el aire, pero la decisión depende, por supuesto, del paciente. Sin embargo, sabemos que siempre es más fácil para las personas quedarse con lo mismo de siempre, sobre todo si el cambio que buscan es difícil y significa que tienen que enfrentarse a algunos pensamientos aterradores o preocupantes sobre su enfermedad. Entonces, ¿cómo debería un miembro del equipo de FC intentar contrarrestar el sesgo en contra de mantener el statu quo? El equipo de FQ puede abordar esta cuestión ayudando a los pacientes a explorar todos sus pensamientos y sentimientos sobre la decisión. En última instancia, se trata de la confrontación de creencias incompatibles o contradictorias.

Debe utilizarse la escucha activa para identificar las discrepancias entre los pensamientos y el comportamiento de los pacientes. De este modo, es posible evaluar lo importante que los pacientes consideran el cambio (es decir, una mejora en su adherencia al tratamiento) y la confianza que tienen en conseguirlo.

Plan: Cuando haya decidido hacer un cambio, tener un plan puede marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso. El primer paso en la fase de planificación es fijar objetivos. Resulta tentador fijar objetivos vagos, pero si éstos no están claros, el cambio puede resultar problemático y es imposible juzgar el éxito. Por ello, la mejor manera de fijar objetivos es formularlos “SMART” (SMART = Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-bound). La fórmula “SMART” permite que los objetivos estén claramente definidos, se midan con un grado aceptable de certeza, sean realistas, estén relacionados con los objetivos del paciente y se alcancen en un plazo razonable. Cabe señalar que suele ser mejor empezar con pequeños pasos preliminares para ganarse la confianza del paciente.

Siempre que alguien inicia un cambio, es muy probable que encuentre obstáculos. Estos obstáculos pueden retrasar, detener o impedir por completo el proceso de cambio. Una estrategia útil para ayudar a los pacientes a superar los obstáculos es introducir planes de aplicación. La investigación ha demostrado que la aplicación de esta sencilla técnica puede tener un efecto de medio a grande en la tasa de consecución de objetivos [49–51]. Con la ayuda de los planes de aplicación, los pacientes pueden crear un plan de acción para cualquier obstáculo en el camino hacia el cambio. Lo más importante es anotar el obstáculo y la solución antes de intentar el cambio. La solución está entonces bien ensayada antes de que se produzca el problema.

El refuerzo positivo puede utilizarse eficazmente para ayudar a un paciente a planificar el cambio. Es aconsejable que un miembro del equipo de FQ dedique algún tiempo a determinar qué podrían hacer los pacientes para recompensarse si consiguen introducir cambios. Debe quedar claro en qué consiste la recompensa y cuándo puede entregarse. Es útil documentarlo. Es importante que las recompensas se perciban realmente, porque así se asocia el comportamiento con la recompensa. Las recompensas más eficaces son las psicológicas, porque hacen que el paciente sienta que tiene el control y que hace lo correcto, y le hacen sentirse orgulloso y confiado. Por otro lado, la mayoría también responde a recompensas materiales.

Seguimiento y revisión: La última fase consiste en supervisar lo que ocurre después de que el paciente haya iniciado un cambio. Es importante tomarse tiempo para revisar los progresos, reflexionar sobre los éxitos y revisar el plan si no está funcionando. Por encima de todo, hay que mantener alta la moral y centrarse en el cambio. El cambio no es fácil y a menudo requiere varios intentos para tener éxito.

Entrevista motivacional (EM)

La entrevista motivacional (EM) es una intervención desarrollada para situaciones en las que un paciente necesita realizar un cambio de comportamiento pero se muestra inseguro o incluso hostil a la idea. Se basa en la idea de que el primer paso en cualquier asesoramiento es iniciar una conversación. Posteriormente, se utilizan ciertas estrategias para dirigir esta conversación hacia el cambio.

Los antecedentes se encuentran en el tratamiento de personas con problemas de alcoholismo, donde el enfoque tradicional consistía en confrontar a la persona con las consecuencias de su problema con la bebida, asumiendo que no mejoraría a menos que admitiera que tenía un problema. Por regla general, los afectados se defendieron negando que tuvieran un problema. Era entonces tentador para los asesores culpar al paciente e insinuar que no tenía “fuerza de voluntad” ni “motivación”.

El psicólogo Bill Miller abordó esta cuestión en profundidad y, en contra de la opinión predominante, sugirió que la negación no debería verse como una falta de fuerza de voluntad o de motivación para resolver el problema, sino que este resultado debería verse como un producto de la situación en la sesión de asesoramiento. Miller continuó sugiriendo una serie de formas en las que un asesor podría intentar evitar la confrontación, sentando las bases de la IM [52]. El MI se siguió desarrollando en colaboración con Stephen Rollnick, un psicólogo clínico que trabaja en el campo de la adicción en el Reino Unido. Rollnick reconoció la relevancia de este enfoque para el campo de la salud física, en particular el cambio de estilo de vida y la posterior adherencia al tratamiento. Un estilo de asesoramiento direccional, centrado en el cliente, que suscita el cambio de comportamiento ayudando a los clientes a explorar y resolver la ambivalencia [53].

Principales principios del IG

Aunque la IM tiene sus raíces en la práctica clínica, ahora está claro que los principios fundamentales de la IM tienen una historia muy larga. Pueden resumirse en seis principios generales.

Principio 1: No se debe decir a los pacientes lo que tienen que hacer. Incluso si un miembro del equipo de FQ da los consejos adecuados, la mayoría de los pacientes no los cumplen si simplemente se les dice lo que tienen que hacer. Cuando las personas sienten que no tienen elección, sienten una verdadera necesidad de no hacer lo que se les ha dicho, para demostrar que aún tienen libre albedrío. Este fenómeno se describe mediante la “teoría de la reactancia” desarrollada por Jack Brehm en 1966.

Principio 2: Escuchar. Si un miembro del equipo de FQ no es capaz de escuchar a los pacientes y entablar una conversación con ellos, es poco probable que los pacientes cambien. Esta parte del IM tiene sus raíces en el asesoramiento centrado en el paciente, propuesto por Carl Rogers, quien argumentaba que el cambio puede facilitarse dando a las personas terapeutas que utilicen un estilo no directivo, que sean empáticos, sinceros en sus intentos de comprender, cálidos en sus respuestas, pero sobre todo que escuchen [54].

Principio 3: El paciente debe decirle al miembro del equipo de FQ que necesita cambiar. Lo mejor que puede ocurrir es que los pacientes digan a un miembro del equipo de FQ por qué deben cambiar. Si los pacientes lo dicen ellos mismos, sin que el miembro del equipo de FQ lo diga primero, es mucho más eficaz. Las razones también suelen ser más fuertes. Si alguien hace algo porque cree que es lo correcto, es más probable que lo lleve a cabo que si lo hace para complacer a otra persona.

Principio 4: Disonancia cognitiva. La disonancia cognitiva fue propuesta por Leon Festinger en 1957 como una característica de las situaciones en las que las personas luchan contra una decisión de cambio que les incomoda. Si se maneja adecuadamente, crea un impulso hacia el cambio. La IM se refiere y pretende utilizar la comprensión de los principios para promover el cambio. Cuando el contraste entre las dos opciones se hace evidente, la gente siente el impulso de resolver el conflicto haciendo una elección.

Principio 5: La gente necesita sentirse segura antes de intentar cambiar. Aunque los pacientes estén convencidos de la necesidad de un cambio, es poco probable que lo intenten si no se sienten seguros. Peor aún, pueden deprimirse cuando se dan cuenta de su situación. Cuando la autoestima es alta, los pacientes se sienten seguros y tienen muchas más posibilidades de tener éxito. El MI afirma explícitamente que la moral debe mantenerse alta.

Principio 6: La ambivalencia es normal. Es normal que la gente no sepa qué hacer, sobre todo cuando la decisión es difícil o implica un cambio difícil.

Estrategias de IG

La IM tiene un enfoque práctico. Las estrategias son persuasivas más que convincentes, de apoyo más que argumentativas. El entrevistador motivacional debe proceder con un fuerte sentido del propósito, estrategias y habilidades claras para perseguir ese propósito y un sentido de la oportunidad para intervenir de forma especial en los momentos cruciales. Las cuatro estrategias principales del IM son [55] como sigue: Expresar empatía a través de la escucha reflexiva, desarrollar la discrepancia entre los objetivos/valores y el comportamiento actual, sintonizar con la resistencia en lugar de enfrentarse a ella directamente, apoyar la autodefensa y aumentar la confianza en uno mismo.

Expresar empatía a través de la escucha reflexiva: El primer objetivo del equipo de FQ cuando trabaja con un paciente es abrir la conversación. Aunque el equipo de la FQ esté preocupado por un paciente, sobre todo si se necesita urgentemente un cambio de comportamiento, las medidas que se tomen rápidamente pueden quedar en nada si no hay una escucha reflexiva. No importa si un servicio sanitario tiene acceso a los mejores tratamientos médicos disponibles; si los pacientes no acuden a una cita, no pueden beneficiarse de ella. Se trata de una situación difícil, pero en la mayoría de los casos es más importante comprometerse con los pacientes para que sea más probable que éstos respondan a lo que se les dice y vuelvan.

Las conversaciones pueden mantenerse a dos niveles. En un primer nivel más bien superficial, las interacciones son corteses y formales. En un segundo nivel más profundo, se toma tiempo para averiguar qué le ocurre al paciente y cómo se siente. El primer nivel es típico de la mayoría de las sesiones de asesoramiento en la clínica. En la gran mayoría de los casos, esto también es suficiente. Sin embargo, a veces el primer nivel no es suficiente para comprender bien los problemas de los pacientes y ayudarles. El segundo nivel describe las conversaciones que las personas mantienen con sus allegados y en quienes confían. Si existe un problema importante que obstaculiza el cumplimiento del tratamiento, es poco probable que salga a la luz en la clínica a menos que la conversación llegue a un nivel más profundo.

La mayoría de las personas son hábiles para mantener conversaciones a un nivel más profundo. En la clínica, los miembros del equipo de FQ suelen adoptar una forma de interactuar que mantiene las cosas a un nivel más superficial. De este modo, los miembros del equipo de FC pueden concentrarse muy bien y utilizar el tiempo de forma eficaz. Sin embargo, a veces los médicos necesitan darse permiso para utilizar sus habilidades naturales para entablar una conversación con un paciente a un nivel más profundo para ayudarle a resolver un problema con fidelidad terapéutica.

Desarrollar la discrepancia entre los objetivos/valores y el comportamiento actual: Una vez iniciada la conversación, el papel del miembro del equipo de CF es ayudar al paciente a pensar en el cambio. Un miembro del equipo podría preguntarse si es necesario utilizar técnicas centradas en el cambio, ya que es probable que el tema del cambio surja durante la conversación con el paciente. Se trata de una preocupación válida, pero en situaciones en las que el cambio está cargado de emoción, por ejemplo cuando la idea de aumentar la medicación desencadena pensamientos sobre las consecuencias de la enfermedad y el incumplimiento, la tendencia natural de una persona suele ser intentar no pensar en ello.

En este contexto, el papel del equipo de FC es “nivelar el terreno de juego”, es decir, garantizar que haya un debate honesto sobre las consecuencias de cambiar o no cambiar. Muchas técnicas que pueden ser útiles en esta situación tienen como objetivo concienciar sobre el problema y centrarse en la discrepancia entre las creencias y los objetivos, lo que a los pacientes les gustaría hacer (o lo que creen que deberían hacer) y lo que realmente hacen.

Los miembros del equipo de FC pueden lograr este objetivo mediante resúmenes. Con su consentimiento, un miembro del equipo también puede incluir evaluaciones objetivas como resultados de pruebas o diarios. Una técnica utilizada en la terapia de la adicción consiste en que el profesional sanitario lleve un “diario de la bebida” junto con el paciente: El profesional sanitario comparte con el paciente una hoja de papel en la que se marcan los días, y juntos anotan la cantidad de alcohol que el paciente cree haber bebido en un determinado periodo de tiempo. A continuación, el profesional sanitario pide al paciente que sume las cantidades y le pregunta si la suma le parece sorprendente. Esta técnica puede adaptarse a muchas otras situaciones, incluida la adherencia al tratamiento.

El IM implica el uso de preguntas de escala. Éstas se centran en las dos cosas que juntas conforman la “disposición”: Importancia (“Sé que debo cambiar”) y Confianza (“Sé que puedo cambiar”). El equipo de FC debe preguntar sobre la importancia. Cómo de importante cree el paciente que es para él cambiar en este momento, en una escala de 0 a 10. A esto le sigue una pregunta similar sobre la confianza en poder cambiar.

Las escalas analógicas visuales pueden ser muy útiles; centran inmediatamente la conversación en el aquí y el ahora y pueden poner de relieve los posibles obstáculos al cambio mucho antes de que interrumpan el trabajo. Tras pedir al paciente que valore su importancia y su confianza, el miembro del equipo de FQ puede preguntarle: “¿Qué le haría falta para conseguir X?”, donde X es una valoración ligeramente superior a la dada por el paciente.

En cierto modo, el IM puede considerarse como una herramienta de toma de decisiones para quienes deciden cambiar o no un comportamiento. La metáfora de la balanza es útil; el trabajo del médico es ayudar a los pacientes a sopesar los pros y los contras del cambio y animarles a ser abiertos y honestos cuando aboguen por el cambio. Una técnica útil es dejar claras las ventajas y los inconvenientes mediante una matriz de decisión (Tab. 2) [1] que puede completarse junto con el paciente, enumerando los beneficios y los costes de la retención y el cambio. Esta parrilla puede utilizarse para debatir las ventajas de no cambiar de proveedor y los costes de hacerlo. La cuadrícula también permite debatir los beneficios del cambio. Se sugiere avanzar por la cuadrícula discutiendo primero los beneficios de la retención, luego los costes de la retención, después los costes del cambio y finalmente los beneficios del cambio.

Esté preparado para la resistencia en lugar de enfrentarse a ella frontalmente: Cuando se discute el tema del cambio, el equipo de FC debe estar preparado para cierta resistencia. Se trata de una reacción comprensible y común. Si evita la confrontación, puede reducir la resistencia pero no eliminarla por completo. Un factor importante es que un miembro del equipo de FC preste atención a las palabras utilizadas. Tras cierta práctica, suele ser fácil para un miembro del equipo reconocer las palabras que indican que un paciente está pensando en cambiar y las que indican que no lo está haciendo o que se resiste. Ejemplos de resistencia o de hablar del statu quo son discutir, interrumpir, negar e ignorar.

Las investigaciones demuestran que hablar mucho de cambio, especialmente hacia el final de una sesión, se asocia con un cambio posterior. El equipo de FC debe prestar atención a los elementos resumidos en el acrónimo “DARN” [56]: Deseo, Capacidad, Razón y Necesidad. Sin embargo, un miembro del equipo de FC también puede enfrentarse a la resistencia en lugar de a las palabras DARN. La escasa adherencia al tratamiento también puede ser intencionada, aunque esto puede no ser explícito. Un paciente puede ser consciente de la necesidad de un cambio pero ser demasiado temeroso para considerarlo como una opción. En estos casos, una vez establecida una buena relación, un miembro del equipo debe hablar con el paciente sobre el comportamiento problemático. Esto debe abordarse abiertamente siempre que no le diga al paciente lo que tiene que hacer. Una vez iniciada la conversación, es probable que un miembro del equipo de FC se enfrente a algunos viejos pensamientos y frases familiares que representan la resistencia al cambio. Es de esperar; se trata de un tema difícil que el paciente probablemente haya tratado varias veces.

Hacer frente a esta resistencia es una de las habilidades más útiles que puede desarrollar el equipo de FC. Una cierta resistencia es una característica de muchas sesiones de asesoramiento. Después de todo, a pocos pacientes les gusta ir a un hospital para que les digan las cosas que tienen que hacer, y la resistencia a la idea de un método de tratamiento drástico y a largo plazo es bastante comprensible. Es importante que el equipo de la FC se asegure de que la resistencia no ponga fin prematuramente al debate sobre el cambio. La reacción natural de la mayoría de las personas al expresar su resistencia es no estar de acuerdo, intentar persuadirles o, por el contrario, abandonar el tema por completo. Lo habitual, pero poco útil en este caso, es que un miembro del equipo de FQ responda intentando convencer al paciente de que está equivocado. Los clínicos deben evitar el “reflejo de enderezamiento”. En situaciones clínicas, esta tendencia puede ser muy fuerte. Por desgracia, si cede a ello, casi siempre conduce a respuestas poco útiles.

“Rodar con resistencia” es el término utilizado en la IM para describir el acto de no responder con convicción, sino evitar una discusión y fomentar la conversación. La IM sugiere que el equipo de FC reconozca que la ambivalencia hacia una decisión que conlleva cierta resistencia al cambio es perfectamente normal. Cuando un miembro del equipo de FC hace esto, la resistencia disminuye inmediatamente. Como alternativa, el miembro del equipo de FQ puede utilizar el reencuadre y la escucha reflexiva para promover la discusión y ofrecer alternativas al paciente. Los principios fundamentales para tratar la resistencia son los siguientes: No se debe responder a la resistencia con la confrontación, hay que reformular las declaraciones, utilizar la empatía y la escucha reflexiva, reconocer la ambivalencia como algo normal.

Promover la autodefensa y aumentar la confianza en uno mismo: Cuando un paciente se compromete a cambiar algo, la falta de confianza en sus capacidades puede provocar una gran frustración. Ahora sabe que tiene que cambiar, pero no se siente capaz de hacerlo. En el peor de los casos, esto puede aumentar la presión del sufrimiento. Por lo tanto, la IM pretende explícitamente reforzar la confianza y la autoeficacia. Aunque un paciente haya decidido hacer un cambio, suele haber muchas formas de conseguirlo.

Un principio central del IM es, por tanto, que los individuos asuman la responsabilidad de sus propias acciones. Esto es importante si se quiere establecer firmemente un cambio, pero puede resultar difícil en el entorno clínico, especialmente cuando el bienestar del paciente es primordial. Sin embargo, también es importante recordar que el cambio de comportamiento suele ser efímero si el paciente no asume la responsabilidad de su decisión de cambiar de conducta. El respeto por el paciente ayuda a aumentar la autoestima y puede facilitar una discusión sobre el objetivo real del cambio de comportamiento.

Al hablar de los objetivos, el equipo de FQ puede utilizar muchas técnicas para aumentar la autoeficacia del paciente y sus posibilidades de éxito. Una técnica consiste en buscar los éxitos del pasado. Cuando un paciente está de mal humor o ansioso, a menudo puede ver los acontecimientos pasados desde una perspectiva muy negativa. Reformular estos pensamientos puede ser útil. Al debatir las consideraciones prácticas para el cambio de comportamiento, el equipo de FC puede utilizar técnicas para fomentar la creatividad en el proceso, por ejemplo, la resolución de problemas y la lluvia de ideas. También es importante que los miembros del equipo de CF sean realistas y tiendan puentes entre la sesión de terapia y la vida real; por ejemplo, un miembro del equipo debería fijarse objetivos más pequeños que grandes. Si los pacientes lo desean, pueden traer a la sesión a personas que puedan ser importantes para llevar a cabo su cambio de comportamiento, por ejemplo, amigos o familiares. Utilizar una fórmula sencilla de objetivo-estrategia-objetivo también puede ser útil. Escribir estos objetivos marca la diferencia, sirven de recordatorio y fomentan un mayor compromiso con el cambio. A veces los pacientes también necesitan ayuda práctica, por ejemplo para adquirir habilidades que el equipo de FQ puede enseñarles o para aprender una nueva destreza.

Mensajes para llevarse a casa

• La adherencia a la terapia es necesaria para lograr resultados óptimos en la FQ; sin embargo, la adherencia subóptima es un problema conocido
  en pacientes con FQ.
• La adherencia al tratamiento está influida por una serie de factores, como el entorno del paciente, sus características individuales y su comportamiento y comprensión hacia el tratamiento y la enfermedad.
• La entrevista motivacional puede utilizarse para lograr un cambio de comportamiento en los pacientes que muestran resistencia.
• Los médicos y los equipos de FQ pueden utilizar técnicas de entrevista motivacional para explorar las creencias de los pacientes y aumentar su motivación para el cambio.

Literatura:

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PRÁCTICA GP 2023; 18(10): 6-14