El dolor de espalda es uno de los problemas de salud más comunes y puede tener graves consecuencias económicas y psicosociales. El médico de familia suele ser el primer punto de contacto para los afectados. La correcta clasificación de los síntomas y el reconocimiento de los signos de alerta, que deben ser aclarados por un especialista, son decisivos.
“Más del 80% de la población experimenta dolor lumbar al menos una vez en su vida”, explica el doctor Michael Gengenbacher, director médico y médico jefe de RehaClinic Group, en el curso de actualización del FOMF en Basilea [1,2]. “Es la segunda razón más frecuente por la que alguien acude al médico de cabecera”, añade el ponente. La prevalencia anual en la población suiza es del 20-30%, y el grupo con mayor incidencia tiene entre 35-55 años. Los datos muestran que el 70-80% de los dolores de espalda se localizan en la columna lumbar [3]. Según un estudio económico sanitario, el dolor de espalda lumbar es el problema de salud más común en Suiza y el principal motivo de reducción de la capacidad laboral [4].
¿Vertebral, espondilógena o radicular?
La anamnesis y la exploración física tienen un importante valor diagnóstico. Se examinan la movilidad, la función y el dolor de los segmentos vertebrales afectados, la pelvis y las articulaciones y extremidades adyacentes. También incluye el examen de la sensibilidad cutánea, la fuerza muscular y los reflejos. Los resultados de los procedimientos de diagnóstico por imagen sólo tienen relevancia diagnóstica en relación con los hallazgos diagnósticos previos y la historia clínica. Según el curso temporal, se habla de dolor de espalda agudo (<6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (>12 semanas) [5]. El dolor lumbar se divide en diferentes subtipos según criterios funcionales. El síndrome lumbovertebral (LVS) se caracteriza únicamente por dolor de espalda. El dolor no se irradia, sino que se limita a la zona de la columna vertebral y la parte baja de la espalda. Si se trata de un síndrome lumbospondilogénico (irritable), el dolor de espalda se irradia a las extremidades. Esto puede ocultar diversos trastornos motores, vasomotores o vegetativos. El síndrome lumborradicular (irritable) (también: lumboisquialgia, “lumbago”) se caracteriza por dolor de espalda con irradiación dermatológica (con/sin síndrome de insuficiencia sensomotora). En el contexto de un síndrome radicular (irritable), se produce un dolor radicular puro relacionado con el dermatoma (con/sin síndrome de déficit sensoriomotor). Las causas van desde la hernia discal a la estenosis espinal, pasando por la radiculitis y otras posibles patologías [1,6]. Los síntomas del síndrome radicular suelen responder bien a los esteroides sistémicos o locales.
En una proporción menor de adultos, el dolor de espalda lumbar está causado por un reumatismo inflamatorio: espondiloartropatía o espondiloartritis. La mayoría de los afectados tienen entre 40 y 45 años, y se supone una etiopatogenia multifactorial. Entre las causas estático-mecánicas no inflamatorias se incluyen los síndromes miofasciales (disfunción dolorosa de los músculos), el síndrome facetario, el síndrome SIG (síndrome de la articulación sacroilíaca), la espondilolistesis, los cambios degenerativos de la columna vertebral, la hernia discal sintomática, la hierostosis esquelética idiopática difusa (DISH) (Liga del Reumatismo). Para diferenciar entre el dolor inflamatorio y el de causa mecánica, además de las indicaciones anamnésicas pueden ser informativas las pruebas de laboratorio complementarias (tab. 1) .
¿Cuáles son los principales signos de alerta y factores de riesgo?
El dolor lumbar no es una entidad patológica, sino un síntoma de una gran variedad de causas. Durante el interrogatorio anamnésico, debe averiguarse la calidad del dolor (por ejemplo, punzante, sordo, electrizante) y el inicio (repentino o insidioso) con respecto a la sintomatología. ¿Hay indicios de un proceso inflamatorio o el dolor es de naturaleza más mecánica (tab. 1)? También es importante tener en cuenta los factores que influyen, como la posición, la carga, la actividad y el momento de aparición del dolor. La pregunta sobre los factores desencadenantes y la duración de los ataques de dolor o de un problema de dolor, así como las posibles fluctuaciones diurnas, es también una valiosa información para el diagnóstico. Para cuantificar los episodios de dolor, se puede utilizar como herramienta la escala analógica visual (EAV) o la escala de valoración numérica (NRS).
Las “banderas rojas” son señales de advertencia de una causa orgánica grave del dolor de espalda que requieren una rápida investigación adicional [6]. Los siguientes criterios son posibles señales de alerta (resumen 1): Edad <20 o >50 años, síntomas inflamatorios, problemas internos, trastorno neurológico. La Liga Suiza de Reumatismo recomienda el uso inmediato y específico de procedimientos de diagnóstico por imagen en presencia de “señales de alarma”, pero en todos los demás casos sólo a partir de la sexta semana tras la aparición del dolor. Se ha demostrado que el diagnóstico por imagen en el dolor de espalda suele tener una importancia limitada y que existen anomalías estructurales relativamente frecuentes en la resonancia magnética incluso en personas sanas [7].
Las “banderas amarillas” son factores que aumentan el riesgo de cronificación del dolor [6] (resumen 2). Entre ellas se incluyen una actitud negativa (por ejemplo, miedo a la discapacidad), un estado de ánimo depresivo y una tendencia conductual pasiva con una actividad reducida y un patrón de comportamiento de miedo-evitación. En cuanto al entorno social, el comportamiento de retraimiento y una familia sobreprotectora o la falta de apoyo son aspectos críticos. En cuanto a la situación laboral, el trabajo físicamente exigente y el trabajo por turnos, así como los problemas sociales o de otro tipo en el trabajo y la desmotivación se encuentran entre los factores de riesgo de cronificación. Los problemas financieros también pueden tener un efecto desfavorable.
Alivio del dolor y fomento de la movilidad como objetivos de la terapia
La espalda es un sistema muy complejo de vértebras, discos intervertebrales, ligamentos, músculos y una densa red de fibras nerviosas que está inextricablemente unido a las funciones de percepción y control del cerebro. Si hay un desequilibrio en un lugar, esto puede provocar tensión muscular y dolor en un lugar completamente distinto. La tensión muscular conduce al dolor, que a su vez provoca más tensión y malas posturas: un círculo vicioso. Si hay ansiedad de por medio, esto puede agravar el problema, ya que aumenta la tensión y el dolor, lo que a su vez alimenta la ansiedad. Los objetivos principales del tratamiento del dolor de espalda son aliviar los síntomas de dolor, mejorar la movilidad, la función muscular y fascial y las habilidades de la vida diaria. Además, se pretende mejorar la calidad de vida y modular el procesamiento del dolor [1]. Existen varias opciones terapéuticas, algunas de las cuales pueden combinarse. En cuanto a la farmacoterapia, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse en dosis moderadas o altas durante periodos cortos, de forma selectiva o no selectiva, pero están contraindicados en la insuficiencia cardiaca NYHA II y superior [8]. El paracetamol no es adecuado para el dolor de espalda por falta de eficacia, como muestra la evaluación de un metaanálisis [9]. Para la disfunción muscular y el síndrome miofascial, el miorrelajante metocarbamol ha demostrado su eficacia [10]. En el ámbito de las opciones de tratamiento no farmacológico, se recomienda el uso de la medicina manual y la terapia de ejercicios [1]. Del espectro de medidas de terapia del movimiento, las pruebas más sólidas se encuentran disponibles para la terapia de activación (fisioterapia activa y pasiva). El descanso a corto plazo y el alivio cuando sea necesario también pueden contribuir a aliviar los síntomas.
Literatura:
- Gengenbacher M: Leitsymptom Rückenschmerz, Dr. med. Michael Gengenbacher, RehaClinic Group, presentación de diapositivas, FOMF Basilea 30.01.2020.
- Santos-Eggimann B, et al: Prevalencia al año del dolor lumbar en dos regiones suizas: estimación a partir de la población participante en el proyecto MONICA 1992-1993. Columna vertebral 2000; 25(19): 2473-2479.
- Bork H: Dolor de espalda inespecífico. Ortopedia y cirugía traumatológica up2date 2017; 12(06): 625-641.
- Weiser, et al: Coste del dolor lumbar en Suiza en 2005. Eur J Health Economy 12: 455-467.
- Ganepour B: Dolor de espalda: causas, diagnóstico, ejercicios y terapia. Clínica ortopédica articular, https://gelenk-klinik.de/wirbelsaeule/rueckenschmerzen-richtig-erkennen-und-behandeln.html
- Rheumaliga Schweiz: Update Rheumatologie 2019, Rückenschmerzen: In 15 Minuten zur klinischen Diagnose. www.rheumaliga.ch
- Luomajoki H. Seis derechas: Uso de la batería de pruebas para examinar el control del movimiento lumbar. Terapia manual 2012; 16: 220-225 Terapia manual 2012; 16: 220-225, www.thieme.de
- Directriz sanitaria nacional sobre el dolor de espalda. Asociación Médica Alemana (BÄK), Asociación Alemana de Médicos del Seguro de Enfermedad Obligatorio (AWMF), www.awmf.org
- Machado GC, et al: Eficacia y seguridad del paracetamol para el dolor de columna y la artrosis: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo. BMJ 2015; 350: h1225.
- Emrich OMD, et al: Metocarbamol para el dolor lumbar agudo: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. MMW Fortschr Med 2015; 157(Suppl 5): 9-16.
PRÁCTICA GP 2020; 15(5): 22-24
