Además del nuevo e innovador descubrimiento de la dapagliflozina como opción terapéutica complementaria eficaz y segura para la insuficiencia cardiaca, hay otras actualizaciones interesantes. Los niveles de potasio son un parámetro importante en la terapia con antagonistas de la aldosterona. En cuanto a la creatinina, el consenso actual es que un aumento del 30-50% es tolerable. El bloqueo de rama izquierda y el complejo QRS son criterios importantes para la indicación de la terapia de resincronización cardiaca.
La insuficiencia cardiaca se trata principalmente con medicación con el objetivo de ralentizar la progresión de la enfermedad, aliviar el corazón y mejorar la calidad de vida del paciente. La vieja perogrullada de que el ajuste óptimo al alza es un principio terapéutico importante en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo válida hoy en día, explica el Prof. Otmar Pfister, médico de la Clínica de Cardiología del Hospital Universitario de Basilea [1]. Esto puede suponer una reducción de la mortalidad de hasta el 30%. Por lo tanto, es importante ver a los pacientes con regularidad.
Dapagliflozina como nueva terapia añadida
El último hallazgo en el campo de las opciones de tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca es que el inhibidor SGLT-2 dapagliflozina, desarrollado para el tratamiento de la diabetes, tiene un efecto beneficioso. El ensayo DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) demostró que la dapagliflozina en combinación con la terapia estándar reducía significativamente el riesgo de mortalidad y hospitalización [2]. Se trató de un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr) cuya fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) era ≤40%. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a dapagliflozina 10 mg diarios (n=2373) o placebo (n=2371) como complemento de la terapia estándar, independientemente del estado diabético [2]. El ponente señaló que el colectivo sujeto recibió una terapia estándar muy buena en general. El periodo de seguimiento fue de 18,2 meses. En el caso del tratamiento complementario con dapagliflozina, se logró una reducción significativa del riesgo relativo (RRR) del 26% de muerte cardiovascular u hospitalización por infarto de miocardio, con un “número necesario a tratar” de sólo 21, como señaló el ponente [2]. No se produjeron efectos adversos graves y la tolerabilidad no difirió significativamente en función de la edad (edad media: 66 años) [2]. En cuanto a la terapia estándar, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), los antagonistas de la renina, los inhibidores de la neprilisina de los receptores de la angiotensina (IRA) y los betabloqueantes siguen desempeñando un papel importante. En caso de insuficiencia cardiaca grave y dificultad respiratoria persistente, pueden prescribirse antagonistas de los receptores de aldosterona en determinadas condiciones. Esta sustancia ligeramente diurética tiene un efecto positivo en el pronóstico a largo plazo. Los ARNI pueden utilizarse cuando los antagonistas de los receptores de angiotensina no alcanzan los objetivos terapéuticos.
Es importante controlar los niveles de potasio
Si el valor de potasio es superior a 5 mmol/L, se trata de una contraindicación para los antagonistas de la aldosterona. Si el potasio aumenta en el curso de la terapia, el conferenciante recomienda seguir la siguiente regla: Con un valor de potasio >5,5 mmol/L reduzca la dosis a la mitad si >6 mmol/L tome un descanso de la terapia y sólo comience de nuevo cuando un valor de <5 mmol/L (tab. 1) . Lo siguiente se aplica a los diuréticos: tanto como sea necesario, pero tan poco como sea posible. El Prof. Pfister aconseja, sobre todo a los pacientes de más edad, tomar la tensión arterial sentados y de pie para detectar cualquier ortostatismo y reducir los diuréticos si es necesario. Con respecto a los inhibidores de la ECA/ARNI/betabloqueantes, el lema es “empezar poco a poco, ir despacio, apuntar alto” – se debe aumentar sucesivamente una dosis inicialmente baja y empezar con los betabloqueantes sólo después de la recompensación en un estado evolutivo. Una cuestión con la que se encuentra a menudo en la práctica clínica es si se deben suspender o no los inhibidores de la ECA/ARNI cuando aumenta la creatinina. La respuesta a esto es que no hay necesidad de interrumpir la terapia inmediatamente, pero un aumento de la creatinina del 30-50% es tolerable, explica el ponente [1], como mucho se puede reducir la dosis a la mitad.
En el ensayo PIONEER-HF [3] se investigó si y cuándo cambiar de los inhibidores de la ECA al sacubitrilo/valsartán durante el curso de la terapia. Los datos sugieren que el sacubitrilo/valsartán debe utilizarse lo antes posible en la fase de descompensación posaguda para optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en la clínica y reducir la probabilidad de rehospitalización o de eventos cardiovasculares. Según los datos actuales, el mejor efecto puede conseguirse con sacubitril/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica HFrEF. Por ejemplo, se demostró una mejora significativa del pronóstico en este grupo de pacientes en comparación con los inhibidores de la ECA en el ensayo PARADIGM-HF [4]. Estos resultados se reprodujeron en un estudio estadounidense publicado en 2020. En comparación con los IECA/ARB, el sacubitrilo/valsartán se asoció a un menor riesgo de mortalidad y hospitalización en esta cohorte heterogénea de pacientes [5].
¿Está indicada la terapia de resincronización cardiaca o el desfibrilador?
En caso de insuficiencia cardiaca avanzada y retraso adicional en la conducción de la activación eléctrica del corazón (evidente por un complejo QRS ensanchado en el ECG), puede ser útil la estimulación biventricular, que resincroniza el trabajo de las cámaras cardiacas y aumenta así la capacidad de bombeo del corazón sin un aumento simultáneo del consumo de oxígeno. Se ha demostrado que esto puede conducir a una reducción de las rehospitalizaciones y de la mortalidad, así como a un aumento de la calidad de vida [7]. Sin embargo, la tasa de no respondedores es de alrededor del 25-30%, y los pacientes deben ser informados de ello [1]. Existe una indicación de clase IA para el bloqueo de rama izquierda (FEVI ≤40%) y QRS >150 ms, estos pacientes pueden beneficiarse enormemente. Existe una recomendación de clase IB en QRS 130-149 ms (Tab. 2) [1,6]. Con una FEVI ≤35%, hay indicación de desfibrilador en pacientes sintomáticos. “Pero hay que mirarlo individualmente”, explica el ponente. Un desfibrilador (DAI) está especialmente indicado para las personas con cardiopatía isquémica, ya que tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir una muerte súbita cardiaca. En los pacientes con cardiopatía no isquémica, en cambio, el riesgo es menor y existen pruebas de que el beneficio del DAI en este grupo de pacientes es significativamente menor en los que tienen >65 años.
Fuente: FOMF Basilea
Literatura:
- Pfister O: Terapia de la insuficiencia cardíaca basada en directrices. Prof. Otmar Pfister, Hospital Universitario de Basilea, FOMF Basilea, 31.01.2020.
- Murray JJV, et al: Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
- Morrow DA, et al: Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril /Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation 2019; 139(19): 2285-2288.
- McMurray JJ, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Tan NY, et al: Eficacia comparativa de la terapia con sacubitril-valsartán frente a la terapia con IECA/ARB en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Insuficiencia cardiaca 2020; 8(1): 43-54.
- ESC (Sociedad Europea de Cardiología): Guías de práctica clínica, www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines, último acceso 10.6.2020
- Goldenberg I, et al: Supervivencia con terapia de resincronización cardiaca en insuficiencia cardiaca leve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (publicado el 28.7.20, antes de impresión).
