En el Congreso Alemán del Dolor, celebrado en Hamburgo, los expertos dieron a conocer las posibilidades actuales de la terapia del dolor. No es infrecuente que los pacientes tengan que sopesar entre los efectos secundarios (principalmente gastrointestinales) y un alivio eficaz del dolor. En las intervenciones quirúrgicas menores, a menudo se aplican medidas analgésicas demasiado laxas y se subestima el dolor del paciente.
(ag) La Prof. Dra. med. Gertrud Haeseler, de Dorsten, mostró cómo los pacientes pueden beneficiarse de los analgésicos en el postoperatorio: Los estudios demuestran que el dolor es uno de los síntomas más importantes, si no el más importante, que los pacientes quieren evitar tras una operación [1]. De hecho, los médicos deberían tener en cuenta este hecho en su planificación quirúrgica y postoperatoria. Sin embargo, el tratamiento actual del dolor postoperatorio agudo aún no puede calificarse de satisfactorio, aunque en realidad se dispone de los recursos y conocimientos necesarios a partir de directrices de alta calidad. Esto se debe en parte a la falta de organización y en parte a la infrautilización de opiáceos. Según las encuestas, las intervenciones traumatológicas y ortopédicas se encuentran entre las más dolorosas [2]. Tras la cirugía ortopédica, las dosis de tapentadol de liberación inmediata (IR) de 50 y 75 mg han demostrado ser igual de eficaces contra el dolor moderado a intenso que la oxicodona HCl IR 10 mg (con mejor tolerabilidad gastrointestinal) [3]. La reducción de los efectos secundarios típicos de los opiáceos, como las náuseas, los vómitos y el estreñimiento, también fue confirmada por un metaanálisis [4].
¿Las pequeñas intervenciones también implican menos dolor?
La Prof. Dra. med. Esther M. Pogatzki-Zahn, de Münster, habló de la analgesia postoperatoria tras operaciones menores: “Las puntuaciones de dolor tras las llamadas operaciones menores son más altas que tras muchas operaciones mayores. Lo lógico sería: operación más pequeña = menos traumatismo tisular y, por tanto, menos dolor. Sin embargo, se olvida que en estas situaciones se administran muchos menos analgésicos (debido a una frecuente infravaloración del dolor). En última instancia, esto se traduce en un mayor dolor para el paciente que tras una intervención quirúrgica mayor, en la que recibe una atención óptima (es decir, analgesia regional y por parte de los servicios de dolor agudo).”
Para el tratamiento del dolor postoperatorio, se utilizan en primer lugar analgésicos no opiáceos (tab. 1).
Debe tratarse de forma precoz y prolongada, ya que el dolor intenso es un factor de riesgo importante de cronicidad. Por lo tanto, la terapia del dolor que influye en los procesos de sensibilización (por ejemplo, a través de la PGE2) es probablemente especialmente eficaz en la profilaxis de la cronificación. El etoricoxib ha demostrado tener efectos inhibidores de la PGE2 [5]. La inhibición de la COX tiene efectos analgésicos y antiinflamatorios y previene la cronificación. Los riesgos asociados a las terapias con antiinflamatorios no esteroideos son complicaciones gastrointestinales (la probabilidad aumenta con la edad, la dosis y la duración de la terapia), hemorragias perioperatorias, insuficiencia renal aguda (incluso con el uso a corto plazo), complicaciones cardiovasculares y trastornos de la cicatrización de heridas. Existen diferencias entre los distintos analgésicos no opiáceos: Los inhibidores de la COX-2 y el diclofenaco, por ejemplo, están contraindicados en la insuficiencia cardíaca existente (NYHA II-IV), la cardiopatía isquémica, la arteriopatía periférica o la enfermedad cerebrovascular. El paracetamol está contraindicado en caso de disfunción hepática; el metamizol no debe utilizarse en caso de trastornos de la función de la médula ósea o enfermedades del sistema hematopoyético o inestabilidad circulatoria.
Dolor de espalda crónico con componente neuropático
Entre las afecciones de dolor crónico, el dolor de espalda es muy común, y en muchos casos graves no puede descartarse un componente neuropático, lo que complica el tratamiento. El Prof. Dr. med. Ralf Baron, de Kiel, ve el tapentadol retard como una posible opción de primera línea para el tratamiento del dolor de espalda que requiere opiáceos con componentes de dolor neuropático. En el congreso, presentó un estudio IIIb/IV aún no publicado [6] que comparaba este agente con la combinación fija oxicodona/naloxona retard. Los 258 pacientes no tratados con opiáceos y con un componente de dolor neuropático confirmado (cuestionario painDETECT) fueron aleatorizados a 2× 50 mg/día de tapentadol retard (n=130) o 2× 10 mg/5 mg/día de oxicodona/naloxona retard (n=128). Una fase de titulación de tres semanas (máximo 2× 250 mg/d tapentadol retard o 2× 40 mg/20 mg/d oxicodona/naloxona retard + 2× 10 mg/d oxicodona retard) fue seguida de una fase de mantenimiento de nueve semanas con la dosis óptima individual.
Resultados: Los criterios de valoración primarios fueron la intensidad del dolor autoevaluada durante los últimos tres días en una escala de 11 puntos (NRS) y el cambio autoevaluado en la gravedad de los síntomas de estreñimiento en el transcurso del tratamiento (cuestionario PACSYM) [7]. Esto es de interés porque muchos pacientes interrumpen la terapia con analgésicos opiáceos debido a problemas gastrointestinales. El tapentadol no fue inferior en el criterio de valoración de la eficacia (incluso logró una reducción del dolor un 37% mayor, p=0,003). El criterio de valoración de la tolerabilidad también mostró la no inferioridad. La incidencia de estreñimiento fue un 40% menor con tapentadol (p=0,045). Además, se produjeron mejoras significativas en el área de los síntomas específicos del dolor neuropático, la calidad de vida relacionada con la salud y la funcionalidad.
Implicaciones para el médico de cabecera
En la práctica general, el dolor de espalda crónico intenso es un cuadro clínico frecuente, según el Dr. med. Stefan Regner, de Maguncia. Aunque en muchos casos puede suponerse un componente neuropático, en la consulta del médico de atención primaria no suele haber tiempo suficiente para un diagnóstico más profundo de los componentes del dolor. Especialmente en el caso del dolor de espalda intenso, uno se topa una y otra vez con los límites terapéuticos y pronto agota las opciones, sobre todo por los efectos secundarios gastrointestinales limitantes. El tratamiento es largo, difícil y a menudo frustrante. Por ello, según el ponente, se necesitan urgentemente nuevas opciones terapéuticas con un mejor perfil de efectos secundarios, especialmente para el cumplimiento y la satisfacción de los pacientes. “Sólo si el paciente toma realmente la medicación podremos hacer algo con el dolor”, afirma. También reduce el tiempo que los médicos de cabecera dedican al tratamiento del dolor de espalda crónico. En la directriz alemana S3 “Uso a largo plazo de opioides para el dolor no relacionado con tumores”, actualizada en septiembre de 2014, los autores destacan positivamente la buena tolerabilidad y eficacia del Tapentadol retard en base a los datos actuales.
Fuente: Almuerzo simposio y encuentro con el experto en el Congreso Alemán del Dolor, 22-25 de octubre de 2014, Hamburgo.
Literatura:
- Jenkins K, et al: Br J Anaesth 2001 Feb; 86(2): 272-274.
- Meissner W, et al: Dtsch Arztebl Int Dic 2008; 105(50): 865-870.
- Daniels S, et al: Curr Med Res Opin 2009 Jun; 25(6): 1551-1561.
- Merker M, et al: Dolor 2012 Feb; 26(1): 16-26.
- Renner B, et al: Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010 Feb; 381(2): 127-136.
- Baron R, et al: Eficacia del tapentadol de liberación prolongada (PR) frente a la oxicodona/naloxona PR para el dolor lumbar crónico grave con un componente de dolor neuropático. Póster presentado en la PAINWeek de septiembre de 2014, Las Vegas, EE. UU.
- Binder A, et al: Seguridad y tolerabilidad del tapentadol de liberación prolongada (PR) frente a la oxicodona/naloxona PR para el dolor lumbar crónico grave con un componente de dolor neuropático. Póster presentado en la PAINWeek de septiembre de 2014, Las Vegas, EE. UU.
GP PRÁCTICA 2015; 10(1): 24-26
