Tratamiento de la IC-FEM: ¿qué hay de nuevo?

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha actualizado recientemente sus directrices. En consecuencia, el uso de inhibidores de SGLT-2 se recomienda ahora para todas las fases de la insuficiencia cardiaca basándose en los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER. Así pues, además de la HFrEF, la HFmrEF y la HFpEF son ahora también indicaciones de clase IA para la dapagliflozina o la empagliflozina. En los ensayos clínicos, el uso de inhibidores de SGLT-2 ha reducido significativamente las hospitalizaciones debidas a la insuficiencia cardiaca en particular.

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico independientemente de la etiología: el daño estructural o funcional del corazón conduce tarde o temprano a la insuficiencia cardiaca. En cuanto a las opciones de tratamiento farmacológico, desde que hace dos años se publicaron las directrices sobre insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Algunas cosas hechas. En la directriz 2021 de la ESC, sólo la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda reducida (ICrEF) tenía una recomendación para el uso de inhibidores del SGLT-2 (cotransportador 2 de sodio-glucosa) [1]. Mientras tanto, los resultados de los ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia y la seguridad de la dapagliflozina y la empagliflozina han hecho que estos SGLT-2-i también se recomienden en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia y preservada (ICmrEF e ICpEF, respectivamente) [2]. En resumen, los inhibidores de SGLT-2 deberían considerarse para todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, resumió el Prof. Dr. med. Andreas Flammer, médico jefe de la Clínica de Cardiología del Hospital Universitario de Zúrich [5]. Esta actualización se basa principalmente en los datos de los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER, en los que se alcanzó el objetivo primario combinado en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI >40% [3,4].

Dapagliflozina o empagliflozina como parte de los Cuatro Fantásticos

El tratamiento de los pacientes con IC-FMr (FEVI del 41-49%) es muy similar al de la IC-FEr. Tanto para la HFrEF como para la HFmrEF, la regla de oro es que se utilice simultáneamente o en rápida sucesión un representante de cada una de las cuatro combinaciones siguientes [1,2]:

Bloqueante del SRA (inhibidor de la ECA, IRA, ARA), antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM), betabloqueante y un inhibidor de SGLT-2 (dapagliflozina o empagliflozina) (Fig. 1) . En pacientes con signos y síntomas de congestión, se sigue recomendando el uso de diuréticos.

Con una eGFR >40 ml/min, se empieza con una combinación de cuatro fármacos, con una eGFR 30-40 ml/min con una combinación de tres fármacos (betabloqueante, ARNI, SGLT-2-i), y con una eGFR 15-30 ml/min hay que tener un poco más de cuidado, dijo el ponente. Por así decirlo, todo tratamiento de la insuficiencia cardiaca va acompañado inicialmente de una reducción de la TFGe y de un aumento de la creatinina. Sin embargo, esto no debe disuadirle. Una TFGe inferior es desfavorable desde el punto de vista pronóstico, pero incluso los pacientes cuya TFGe desciende por debajo de 25 ml/min durante la terapia se benefician del SGLT-2-i. “Se trata de un mensaje importante”, afirma el profesor Flammer [5]. Este hallazgo se debe en parte al estudio DAPA-CKD, en el que los pacientes con una TFGe de 25-75 ml/min fueron tratados con dapagliflozina 10 mg/día o placebo, y el 11% de los 4304 participantes en el estudio padecían insuficiencia cardiaca. Además del criterio de valoración compuesto renal, que se redujo en un 39% en el brazo de dapagliflozina, el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular también se redujo en un 29% (cociente de riesgos [HR] 0,71; intervalo de confianza del 95% [KI]: 0,55-0,92; p=0,009) [6].

Resultados de los estudios DELIVER y EMPEROR-Preserved

El año pasado se publicaron los resultados del estudio DELIVER sobre los efectos de la dapagliflozina (10 mg una vez al día) en comparación con placebo en 6.263 pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI >40% (clase II-IV de la NYHA) [4]. Los criterios de inclusión incluían una concentración elevada de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal o ≥600 pg/ml en fibrilación auricular) [4]. Los análisis mostraron que la dapagliflozina redujo significativamente el criterio de valoración primario de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (hospitalización relacionada con la IC o consulta de urgencias por IC) (CRI 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p<0,001). La dapagliflozina también mejoró la carga sintomática. Los pacientes con insuficiencia cardiaca sin diabetes de tipo 2 también mostraron los beneficios observados con el SGLT-2-i [4]. La eficacia de la dapagliflozina también fue consistente en aquellos pacientes que seguían sintomáticos a pesar de la mejora de la FEVI. Esto sugiere que estos pacientes también se benefician de los inhibidores de SGLT-2 [4,8].

El estudio EMPEROR-Preserved incluyó a 5988 pacientes con IC (clase II-IV de la NYHA) con una FEVI >40% y una concentración plasmática elevada de NT-proBNP (>300 pg/ml en pacientes en ritmo sinusal o >900 pg/ml en pacientes con fibrilación auricular) [3,9]. Los participantes fueron aleatorizados a empagliflozina (10 mg una vez al día) o placebo. El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización relacionada con la IC. En una mediana de seguimiento de 26,2 meses, la empagliflozina redujo significativamente el criterio de valoración primario (CRI 0,79; IC 95%: 0,69-0,90; p<0,001). Este efecto se produjo en pacientes con y sin diabetes tipo 2 y se debió principalmente a una reducción de las hospitalizaciones por IC en el brazo de empagliflozina [8,9].

Congreso: ZAIM Medidays

Literatura:

1. McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Revista Europea del Corazón 2021; 42(36): 3599-3726.
2. McDonagh TA, et al: 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627-3639.
3. Anker SD, et al: Empagliflozina en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. N Engl J Med 2021; 385: 1451-1461.
4. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
5. “Insuficiencia cardiaca: el corazón, los riñones y el metabolismo en el punto de mira”, Prof. Andreas Flammer, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
6. Heerspink HJL, et al: Dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
7. Vaduganathan M, et al: Inhibidores de SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardiaca: un metaanálisis exhaustivo de cinco ensayos controlados aleatorizados. Lancet 2022; 400: 757-767.
8. Vardeny O, et al: Dapagliflozina en la insuficiencia cardiaca con mejora de la fracción de eyección: un análisis preespecificado del ensayo DELIVER. Nat Med 2022; 28: 2504-2511.
9. Anker SD, et al: Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383-2392.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 28-30 (publicado el 28.10.23, antes de impresión).