Tratamiento intervencionista de la válvula tricúspide

Considerada durante mucho tiempo la “válvula olvidada”, la válvula tricúspide (VT) ha ganado cada vez más atención en los últimos años. Esto se debe, entre otras cosas, al desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos por vía transcatéter, que ahora pueden ofrecer a muchos pacientes una opción de tratamiento eficaz además de la terapia farmacológica y quirúrgica.

La regurgitación tricuspídea (IT) relevante se encuentra en aproximadamente el 4% de la población anciana (≥75 años de edad) con una mayor proporción en mujeres [1]. Debido al desarrollo demográfico, cabe esperar un aumento de la prevalencia en los próximos años. Mientras que antes se creía que la IT era simplemente un concomitante de otra enfermedad cardiaca, ahora se sabe que tiene un impacto significativo en el pronóstico y la evolución clínica de los pacientes por derecho propio. Ya puede observarse un aumento de la mortalidad con la IT leve, incluso tras un análisis ajustado a otros factores como las comorbilidades, el deterioro de la función ventricular izquierda o la hipertensión pulmonar. Incluso después de que se haya corregido la causa original, por ejemplo mediante cirugía o tratamiento transcatéter de la patología valvular izquierda, la gravedad de la IT puede persistir y empeorar significativamente el pronóstico del paciente [2,3].

Dado que la mayoría de los pacientes no son aptos para el tratamiento quirúrgico abierto debido a la edad y las comorbilidades, con el consiguiente alto riesgo quirúrgico, y dado que la terapia farmacológica tiene importantes limitaciones, durante mucho tiempo hubo un gran vacío terapéutico. El objetivo del desarrollo de procedimientos transcatéter es colmar esta laguna. Este artículo pretende ofrecer una visión general de los conocimientos actuales sobre la etiología, las modalidades de diagnóstico y las opciones actuales de tratamiento intervencionista.

Etiología y presentación clínica

La IT primaria (orgánica) se encuentra en el 8-10% de los pacientes y corresponde fisiopatológicamente a un cierre insuficiente de las valvas debido a cambios intrínsecos en el aparato valvular (Tabla 1) [4]. Etiológicamente, puede deberse a alteraciones congénitas, endocarditis, enfermedades mixomatosas o reumáticas, traumatismos, tumores o carcinoide (síndrome de Hedinger). Las imágenes muestran una estructura anormal de las valvas, dependiendo de la causa subyacente, y a menudo una dilatación posterior del anillo del TC y de los senos cardíacos derechos [5]. En cambio, en la IT auricular secundaria (funcional), la dilatación del anillo del TC debida a la dilatación de la aurícula derecha (AD) es el mecanismo dominante. Etiológicamente, la IT auricular secundaria suele ser el resultado de una fibrilación/flúter auricular o de una insuficiencia cardiaca (heart failure with presered ejection fraction, HFpEF). Si la IT es una consecuencia o una causa de la VHF es objeto de investigación en la actualidad, pero se ha demostrado que la conversión a ritmo sinusal puede reducir significativamente la gravedad de la IT. La forma más común es la IT ventricular secundaria, en la que la dilatación del VD limita o interrumpe la movilidad de la vela. Esto suele deberse a una enfermedad valvular o ventricular del lado izquierdo, a hipertensión pulmonar o a una patología del ventrículo derecho (VD, miocardiopatía o infarto). Si la función del VD está deteriorada, esto también es un factor predictivo de un peor pronóstico clínico, independientemente de cualquier dilatación del VD [6]. En las imágenes, la movilidad de las valvas parece estar limitada principalmente en sístole y las cavidades cardiacas derechas están dilatadas y/o disfuncionales. Por último, la IT puede producirse junto con una sonda de marcapasos o desfibrilador; una forma de IT cuya prevalencia suele subestimarse. La causa puede ser una lesión directa del aparato valvular durante la implantación o una interacción mecánica con una valva o las cuerdas. La disincronía inducida por el marcapasos VD también puede desempeñar un papel, ya que el desarrollo de IT también se ha observado con marcapasos inalámbricos. Lo que todas las formas de IT tienen en común es que la dilatación de las cavidades cardiacas derechas y del anillo del TK por la propia IT la intensifica aún más, lo que da lugar a un círculo vicioso con un aumento constante de la insuficiencia.

A nivel clínico, la IT provoca principalmente síntomas de insuficiencia cardiaca derecha, como edema periférico, ascitis, disminución del apetito, hinchazón y congestión venosa yugular, debido al reflujo hacia el sistema venoso. En caso de IT muy pronunciada, puede observarse a simple vista una clara pulsatilidad de la vena yugular durante el examen clínico. Sin embargo, contrariamente a la creencia común, la IT grave también puede provocar fatiga, intolerancia al rendimiento y disnea de esfuerzo debido al fallo de avance (bajo rendimiento) . Debido al fallo de avance y al aumento de la presión venosa central provocado por la IT, también se produce una reducción del gradiente arteriovenoso en los órganos finales (presión arterial media baja y ECV alta). Incluso en pacientes subjetivamente libres de síntomas, esto puede deteriorar la función hepática y renal en particular, como síndrome cardio-hepático o cardio-renal.

Modalidades de diagnóstico

Además de la historia clínica y los signos clínicos de la exploración, la ecocardiografía transtorácica (ETT) desempeña un papel decisivo en el diagnóstico y la evaluación de la IT. Sin embargo, debido a diversos aspectos, la presentación de la CT y su insuficiencia es muy difícil, por lo que a menudo la IT no se reconoce o se subestima. En comparación con el lado izquierdo del corazón, en el TC prevalecen las condiciones de baja presión y la estructura valvular es muy delicada; además, el grado de gravedad de la IT que puede representarse depende en gran medida del volumen y, por tanto, está sujeto a grandes fluctuaciones (por ejemplo, en pacientes en diálisis o bajo tratamiento diurético). Otros retos surgen de la compleja geometría tridimensional de la válvula tricúspide, con su anillo elíptico y no plano en forma de silla de montar, la disposición a menudo multisegmentada (>3 valvas) del TC, así como los posibles artefactos de imagen debidos a las sondas de marcapasos/desfibrilador y a las prótesis valvulares izquierdas [7].

La ETT suele ser suficiente para el diagnóstico y la graduación de la gravedad, ya que la válvula tricúspide está situada muy ventral al tórax y cerca del transductor, pero la ecocardiografía transoesofágica (ETE) suele ser necesaria para una evaluación precisa del mecanismo subyacente de la IT y la planificación de cualquier intervención. Para cuestiones especiales o la planificación de determinadas intervenciones, también puede realizarse una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). Además de la IT, la VR puede evaluarse aquí con precisión en cuanto a su función y dimensión. Dado que la evaluación ecocardiográfica del gradiente de presión pulmonar en la IT grave no es fiable y a menudo se subestima de forma relevante, debe considerarse la realización de un cateterismo cardíaco derecho para la evaluación hemodinámica.

En la ecocardiografía se utilizan diversos parámetros para clasificar la gravedad, por lo que se suele distinguir entre IT leve, moderada y grave. Sin embargo, dado que, especialmente en el caso de la enfermedad de TK, los pacientes a menudo se presentan o se diagnostican tarde en el curso de la enfermedad y los parámetros están entonces muy por encima del punto de corte de la IT grave, los expertos han propuesto la ampliación del espectro de gravedad en dos niveles más: además de la IT grave, también existen la IT “masiva” y la IT “torrencial”. (torrencial ) TI [8,9]. Esto repercute especialmente en la interpretación adecuada del resultado posterior a la intervención: por ejemplo, la reducción de una IT “torrencial” a una IT grave puede dar lugar a una mejora significativa de los síntomas clínicos y el pronóstico del paciente, aunque formalmente la IT ecocardiográfica siga siendo grave. La clasificación de la gravedad en cinco estadios se ha utilizado en ensayos clínicos durante varios años y también se incluyó en las nuevas directrices de la ESC para las cardiopatías valvulares, publicadas recientemente [10].

Opciones terapéuticas

Medicación: La medicación en pacientes con IT se basa principalmente en las comorbilidades cardiopulmonares presentes. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca o la valvulopatía izquierda con o sin hipertensión pulmonar debe seguir las directrices actuales. La administración de diuréticos es útil para reducir los síntomas, pero a menudo resulta difícil encontrar la dosis óptima entre los síntomas clínicos y la función renal de los pacientes. Muchos pacientes ya tienen alterada la función renal en el momento del diagnóstico, lo que puede agravarse con el tratamiento diurético. Sin embargo, incluso en tal caso, el tratamiento diurético no debe interrumpirse por completo en caso de IT grave, ya que esto aumenta considerablemente el riesgo de descompensación cardiaca derecha y también incrementa el aspecto dañino para el riñón de la propia IT. También puede considerarse la administración de antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores del transportador renal de glucosa dependiente de sodio SGLT2 (cotransportador 2 de glucosa dependiente de sodio), pero de nuevo faltan estudios específicos sobre su uso en la IT de alto grado. El objetivo del tratamiento farmacológico debe ser lograr y mantener una IT leve. Si esto no es posible, debe realizarse una presentación precoz en un centro de válvulas cardiacas de acuerdo con las directrices de la ESC.

Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción para los pacientes sintomáticos con IT primaria grave. Si la dilatación o el deterioro funcional del VD ya son evidentes como resultado de una IT primaria, también puede considerarse la cirugía en pacientes a- u oligosintomáticos. La corrección quirúrgica de una IT secundaria es especialmente útil cuando el paciente debe someterse a una intervención quirúrgica de la válvula izquierda. El riesgo perioperatorio probablemente no aumente de forma significativa, pero la reducción del anillo TC puede tener efectos positivos sobre el VD y el estado funcional del paciente. La cirugía aislada para la IT secundaria, por otra parte, sólo debe realizarse en pacientes estrictamente seleccionados que no hayan sido sometidos a cirugía cardiaca y en los que la enfermedad no esté aún muy avanzada y la función del VD esté intacta. Mientras tanto, se han desarrollado dos puntuaciones de riesgo para la evaluación del riesgo operatorio en la IT aislada [11,12], que permiten evaluar la mortalidad y la morbilidad operatorias. En general, los datos al respecto son limitados, pero muestran una alta tasa de mortalidad, una elevada carga de costes, estancias hospitalarias prolongadas y largos procesos de recuperación en pacientes operados [13,14].

Intervencionismo: En los últimos años se han desarrollado diversos procedimientos intervencionistas para el tratamiento de la CT mediante acceso transcatéter. La mayoría son préstamos de procedimientos quirúrgicos, similares a la válvula mitral. Se hace una distinción entre los métodos de reconstrucción que pretenden aproximar las velas mediante una técnica de borde a bordey los que reducen el tamaño del anillo de CT mediante el rizado del anillo. Además de la reconstrucción, en la actualidad se dispone de varios sistemas para la sustitución valvular transcatéter. En comparación con el tratamiento de la válvula mitral, las condiciones anatómicas (estructura más delgada de las valvas, mayores dimensiones anulares y mayores lagunas de coaptación) y técnicas (imagen desafiante, navegación más difícil en el aparato valvular multiláminas) plantean a veces retos inmensos, por lo que las intervenciones sólo deben realizarse en centros experimentados y especializados. La figura 1 muestra una visión general de los métodos utilizados actualmente de forma prioritaria.

La mayoría de los procedimientos utilizan una vía de acceso femoro-venosa y suelen requerir anestesia general, ya que, además de la fluoroscopia, es necesaria la monitorización continua mediante ETE. La ecocardiografía intracardiaca (E IC) puede ser útil como complemento de la ETE si la calidad de la imagen es limitada.

A: Reconstrucción de borde a borde

En la actualidad, la técnica transcatéter más utilizada en todo el mundo para el tratamiento de la IT grave es la denominada reconstrucción de borde a borde, para la que se dispone de dos sistemas aprobados comercialmente: el sistema ^TriClip®(Abbott Vascular, Chicago, EE.UU.) y el sistema ^PASCAL®(Edwards Lifesciences, Irvine, EE.UU.). Ambos sistemas difieren en las características técnicas del catéter de alimentación, la controlabilidad y la estructura fina de los dispositivos de clip, pero el principio básico es el mismo: en el lugar del mayor chorro de insuficiencia, se mejora la coaptación acercando las valvas de la válvula a través del implante, reduciendo así el reflujo. Se pueden implantar varios clips en una misma válvula y combinar los distintos sistemas para adaptarlos a las condiciones anatómicas individuales del paciente. Tanto el sistema ^TriClip® como el ^PASCAL® han demostrado en estudios ser seguros y beneficiosos [15–18]. Además de una mejora de los síntomas clínicos, se observó una reducción de las dimensiones cardiacas del lado derecho, una mejora de la función del VD, un mayor gasto cardiaco y una disminución de la elevación de las enzimas hepáticas [19,20].

B: Anuloplastia

El sistema ^Cardioband®(Edwards Lifesciences, Irvine, EE.UU.) imita la anuloplastia quirúrgica y se desarrolló originalmente para la válvula mitral. Sin embargo, este sistema se ha establecido ahora para la anuloplastia directa percutánea de la válvula tricúspide y recibió su aprobación (marcado CE) en 2018 [21]. Durante la intervención, se ancla un ligamento en el anillo mediante hasta 17 tornillos y luego se aprieta, lo que conduce a una especie de tensado del anillo y, de este modo, a una mejora de la coaptación de la vela. En un estudio prospectivo, el sistema obtuvo buenos resultados técnicos y funcionales. Debido a la proximidad de la arteria coronaria derecha, su curso debe vigilarse estrechamente antes del procedimiento (mediante TC) e intraprocedimiento (mediante fluoroscopia y angiografía) para descartar un compromiso.

C: Sustitución de válvulas

En la actualidad hay varios sistemas en fase de ensayo preclínico y clínico para la sustitución percutánea de la válvula tricúspide nativa. La mayor experiencia y aplicación actual corresponde al sistema EVOQUE (Edwards Lifesciences, Irvine, EE.UU.), en el que la válvula artificial se estabiliza mediante pequeños brazos de anclaje que encierran las valvas nativas. El sistema ya cuenta con algunos datos prometedores [22] y se espera la aprobación de la CE en un futuro próximo.

D: Dispositivos Cavale

En los pacientes en los que la intervención directa en la válvula tricúspide no es posible por razones anatómicas, pueden implantarse sistemas de válvulas de stent ascendentes en la vena cavae para minimizar el retorno venoso. El sistema TricValve (P+F PRODUCTS + FEATURES GMBH, Viena AT) consta de dos endoprótesis con un elemento de aleta cada una, que están disponibles en distintos tamaños y pueden adaptarse así a las dimensiones cavas. El sistema ha recibido recientemente (2021) su aprobación comercial debido a su probada seguridad y eficacia [23].

Las pruebas actualmente disponibles sobre el tratamiento transcatéter de la IT consisten en gran medida en datos de registros, informes de experiencias clínicas y estudiosprospectivos de un solo brazo (single-arm). El registro TriValve fue el primer gran registro de IT que recopiló datos multicéntricos. Aquí se demostró una elevada tasa de éxito técnico y una baja tasa de complicaciones en todos los procedimientos registrados [24]. En otro estudio comparativo (estudio de casos y controles emparejados por propensión), se comparó a 268 pacientes del registro con pacientes tratados únicamente con medicación. Esto demostró una clara ventaja de supervivencia y una reducción de la tasa de rehospitalización al cabo de un año [25].

Importancia para la práctica clínica diaria

Los pacientes con sospecha clínica o ecocardiográfica de IT relevante deben ser remitidos precozmente a un centro valvular especializado para una evaluación más detallada (según las directrices actuales de la ESC). Sin embargo, la elección del momento óptimo de intervención, así como de los procedimientos de tratamiento adecuados, sigue siendo un reto importante, incluso para los expertos. Hasta el momento, no se dispone de estudios comparativos para los diferentes procedimientos transcatéter, pero basándose en la experiencia clínica y en las pruebas existentes hasta la fecha, se pueden hacer recomendaciones orientativas (Fig. 2). En los pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento médico intensificado, que presentan descompensaciones cardiacas derechas recurrentes o en los que la IT no puede reducirse a un grado leve, debe investigarse el mecanismo subyacente de la IT y la función del VD tras descartar una hipertensión pulmonar primaria grave. Suele incluir una ETE y un cateterismo cardíaco derecho, así como un TAC adicional si existe la posibilidad de realizar una anuloplastia, una sustitución valvular o un dispositivo caval. Todos los pacientes deben ser discutidos y evaluados en un equipo cardiaco interdisciplinar. Basándose en las imágenes previas al procedimiento, pueden identificarse diferentes características anatómicas que cualifican al paciente para los distintos sistemas de tratamiento.

Por ejemplo, para los chorros de insuficiencia con un déficit de coaptación limitado (<8 mm), lo más probable es que se considere la reconstrucción de borde a borde. En la enfermedad avanzada con dilatación del VD, gran déficit de coaptación y anclaje de las valvas, la reconstrucción transcatéter de la válvula puede no ser técnicamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados para una sustitución valvular ortotópica (actualmente sólo en ensayos clínicos) o heterotópica. La presencia de una sonda de marcapasos o desfibrilador no es una contraindicación fundamental para el tratamiento con IT transcatéter. Dado que en este grupo de pacientes se obtuvieron resultados de tratamiento similares a los de los pacientes sin electrodo, pueden utilizarse los mismos criterios para determinar la vía de tratamiento [26]. La retirada de la sonda también puede evaluarse como parte de un plan de terapia individual.

Outlook

Los pacientes con IT grave representan una población de pacientes muy heterogénea y compleja. En los últimos años, se han desarrollado varios procedimientos transcatéter y se han aprobado comercialmente para su tratamiento, lo que ofrece una opción terapéutica a muchos pacientes antes desatendidos. Numerosos estudios, como los grandes registros longitudinales o los ensayos controlados aleatorios realizados por la industria (por ejemplo, TRILUMINATE, CLASP TR, TRISCEND II) y los investigadores (por ejemplo, TRIC-I-HF) podrán aportar nuevos conocimientos en los próximos años.

La selección de pacientes y la elección del procedimiento de tratamiento adecuado siguen siendo un reto, por lo que los pacientes afectados deben ser remitidos a un centro valvular especializado de forma precoz, antes de la aparición de la disfunción del VD. También debe buscarse una comprensión más completa del desarrollo de la enfermedad y de sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes para poder modular el curso de la enfermedad en caso necesario.

Mensajes para llevarse a casa

La regurgitación tricuspídea (IT), incluso independiente de otros factores, tiene un impacto significativo en el pronóstico y la evolución clínica de los pacientes.
Nuevos procedimientos transcatéter como la reconstrucción borde a borde o la
sustitución valvular ofrecen opciones de tratamiento alternativas para muchos pacientes que antes estaban desatendidos.
Los pacientes afectados deben ser remitidos a un centro especializado en válvulas en una fase temprana para que un equipo cardiológico pueda determinar la indicación,
se puede identificar el momento oportuno y el procedimiento de tratamiento adecuado.
Auf Basis des derzeitigen Wissensstandes kann eine interventionelle
Therapie der TI bei den folgenden Konstellationen erwogen werden:
- IT sintomática y grave,
- IT sintomática, de moderada a grave, con descompensación cardiaca derecha previa,
- IT sintomática, de moderada a grave, con dosis crecientes de diuréticos.

Literatura:

Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, et al.: Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovascular imaging 2019; 12: 433–442.
Nath J, Foster E, Heidenreich PA: Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. Journal of the American College of Cardiology 2004; 43: 405–409.
Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, et al.: Tricuspid regurgitation is associated with increased mortality independent of pulmonary pressures and right heart failure: a systematic review and meta-analysis. European heart journal 2019; 40: 476–484.
Praz F, Muraru D, Kreidel F, et al.: Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2021; 17: 791–808.
Hahn RT, Waxman AB, Denti P, Delhaas T: Anatomic Relationship of the Complex Tricuspid Valve, Right Ventricle, and Pulmonary Vasculature: A Review. JAMA cardiology 2019; 4: 478–487.
Dietz MF, Prihadi EA, van der Bijl P, et al.: Prognostic Implications of Right Ventricular Remodeling and Function in Patients With Significant Secondary Tricuspid Regurgitation. Circulation 2019; 140: 836–845.
Hahn RT, Thomas JD, Khalique OK, et al.: Imaging Assessment of Tricuspid Regurgitation Severity. JACC Cardiovascular imaging 2019; 12: 469–490.
Hahn RT, Zamorano JL: The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. European heart journal cardiovascular Imaging 2017; 18: 1342–1343.
Go YY, Dulgheru R, Lancellotti P: The Conundrum of Tricuspid Regurgitation Grading. Frontiers in cardiovascular medicine 2018; 5: 164.
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European heart journal 2022; 43: 561–632.
Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, et al.: TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. European heart journal 2022; 43: 654–662.
LaPar DJ, Likosky DS, Zhang M, et al.: Development of a Risk Prediction Model and Clinical Risk Score for Isolated Tricuspid Valve Surgery. The Annals of thoracic surgery 2018; 106: 129-136.
Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, et al.: National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve Surgery. Journal of the American College of Cardiology 2017; 70: 2953–2960.
Alqahtani F, Berzingi CO, Aljohani S, et al.: Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation. Journal of the American Heart Association 2017; 6.
Braun D, Nabauer M, Orban M, et al.: One-year results of transcatheter treatment of severe tricuspid regurgitation using the edge-to-edge repair technique. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2018; 14: e413–e415.
Nickenig G, Weber M, Lurz P, et al.: Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. Lancet 2019; 394: 2002–2011.
Kodali S, Hahn RT, Eleid MF, et al.: Feasibility Study of the Transcatheter Valve Repair System for Severe Tricuspid Regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 2021; 77: 345–356.
Wild MG, Low K, Rosch S, et al.: Multicenter Experience With the Transcatheter Leaflet Repair System for Symptomatic Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 1352–1363.
Karam N, Braun D, Mehr M, et al.: Impact of Transcatheter Tricuspid Valve Repair for Severe Tricuspid Regurgitation on Kidney and Liver Function. JACC Cardiovascular interventions 2019; 12: 1413–1420.
Orban M, Braun D, Deseive S, et al.: Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Tricuspid Regurgitation Is Associated With Right Ventricular Reverse Remodeling in Patients With Right-Sided Heart Failure. JACC Cardiovascular imaging 2019.
Nickenig G, Weber M, Schuler R, et al.: Two-year Outcomes with the Cardioband Tricuspid System from the Multicentre, Prospective TRI-REPAIR Study. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2020.
Webb JG, Chuang AM, Meier D, et al.: Transcatheter Tricuspid Valve Replacement With the EVOQUE System: 1-Year Outcomes of a Multicenter, First-in-Human Experience. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 481–491.
Estevez-Loureiro R, Sanchez-Recalde A, Amat-Santos IJ, et al.: 6-Month Outcomes of the TricValve System in Patients With Tricuspid Regurgitation: The TRICUS EURO Study. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 1366–1377.
Mehr M, Taramasso M, Besler C, et al.: 1-Year Outcomes After Edge-to-Edge Valve Repair for Symptomatic Tricuspid Regurgitation: Results From the TriValve Registry. JACC Cardiovascular interventions 2019; 12: 1451–1461.
Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al.: Transcatheter versus medical treatment of symptomatic severe tricuspid regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 2019.
Taramasso M, Gavazzoni M, Pozzoli A, et al.: Outcomes of TTVI in Patients With Pacemaker or Defibrillator Leads: Data From the TriValve Registry. JACC Cardiovascular interventions 2020.
Winkel MG, Brugger N, Khalique OK, et al.: Imaging and Patient Selection for Transcatheter Tricuspid Valve Interventions. Frontiers in cardiovascular medicine 2020; 7: 60.