Existe una relación recíproca entre la presión arterial elevada y la enfermedad renal. Por lo tanto, una terapia hipertensiva constante es especialmente importante en los casos de insuficiencia renal. Esto se debe a que la reducción intensiva de la presión arterial previene la progresión de la enfermedad renal en pacientes con proteinuria. ¿Qué valores objetivo deben preverse?
La hipertensión es un fenómeno muy extendido. Se calcula que una de cada tres personas mayores de 50 años y una de cada dos mayores de 60 padecen hipertensión. En consecuencia, la enfermedad, con los consiguientes daños en los órganos finales como el ictus, la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio y la insuficiencia renal, es una de las principales causas de muerte en las naciones industrializadas. El riñón interviene en la regulación de la presión arterial, entre otras cosas, a través de la producción de hormonas y orina. Si se daña, esto tiene los efectos correspondientes. La hipertensión arterial suele producirse como consecuencia de una enfermedad renal. Pero una presión arterial elevada también puede tener un efecto sobre la función renal a la inversa. La hipertensión puede provocar daños renales o acelerar la progresión de cualquier enfermedad renal. La enfermedad renal es la causa secundaria más común de hipertensión, representando alrededor del 90%. La hipertensión se da en cerca del 80% de los pacientes con enfermedad renal terminal.
Los principales mecanismos fisiopatológicos responsables de la hipertensión renal son la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) intrarrenal debido a la isquemia intrarrenal, la activación simpática intrarrenal en los riñones dañados y la retención de sodio y agua por los riñones. La hipertensión es la segunda razón más común por la que los pacientes necesitan diálisis. El número de pacientes en diálisis que dependen de la depuración de la sangre debido a daños renales relacionados con la hipertensión ronda el 10-19% en Europa. El objetivo más importante del tratamiento en pacientes hipertensos con insuficiencia renal es, por tanto, reducir la progresión de la insuficiencia renal. En general, sin embargo, también deben prevenirse las consecuencias directas de la hipertensión, como la hemorragia cerebral masiva y la insuficiencia cardiaca izquierda, así como las consecuencias indirectas, como la insuficiencia cerebrovascular y la cardiopatía coronaria.
Reducción constante de la presión arterial hasta valores objetivo bajos
En principio, en caso de hipertensión deben tomarse medidas tempranas. La directriz sobre tensión arterial de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH/ESC) ya aconseja la medicación hipotensora para valores de 140/90 mmHg (Tab. 1). Si la tensión arterial no es tan alta, pueden introducirse cambios en el estilo de vida para alcanzar el valor objetivo de 130/80 mmHg. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, limitar la ingesta de sal, limitar el consumo de alcohol, aumentar la ingesta de verduras, regular el peso corporal y realizar ejercicio aeróbico con regularidad. Sin embargo, estos valores sólo se aplican a personas con riñones sanos.
Los pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica deben alcanzar un corredor objetivo de 120-130/70-80 mmHg. En caso de proteinuria pronunciada, incluso 120/80 mmHg. Esto se debe a que una presión arterial sistólica superior a 130 mmHg se asocia a una tasa significativamente mayor de progresión a insuficiencia renal. Los resultados de un estudio combinado también mostraron que los pacientes con una reducción intensiva de la presión arterial tendían a tener una menor incidencia de necesidad de diálisis. El control intensivo de la presión arterial también se asocia a una menor mortalidad.
Doble combinación desde el principio
Mientras tanto, ya se recomienda inicialmente una combinación fija de dos fármacos para la mayoría de los pacientes hipertensos. La primera elección es un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina más un antagonista del calcio o un diurético o un diurético de asa. Si la combinación de dos fármacos no es suficiente para alcanzar los valores objetivo, el siguiente paso es la combinación de tres fármacos de inhibidor de la ECA o ARA con antagonista del calcio y diurético (o diurético de asa). En la hipertensión resistente, se añade entonces un antagonista de la aldosterona como la espironolactona. En caso de cardiopatía coronaria (CC) comórbida, insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular (FA), pueden añadirse betabloqueantes en cualquier fase.
Para saber más:
- https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (última llamada: 01.08.2020)
- www.swissnephrology.ch/media/srrqap/MedizinAktuell_2017_aktuelle_Erkenntnisse.pdf (última llamada: 01.08.2020)
- https://leitlinien.dgk.org/files/2019_Pocket_Leitlinie_Hypertonie_Version2018.pdf (última llamada: 01.08.2020)
- Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al: BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 671-677.
- https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4907876#vp_2 (última llamada: 01.08.2020)
- www.stgag.ch/fachbereiche/kliniken-fuer-innere-medizin/klinik-fuer-innere-medizin-am-kantonsspital-frauenfeld/nephrologie/informationen-fuer-aerzte-und-zuweiser/antihypertensive-therapie-bei-nierenerkrankungen/ (última llamada: 01.08.2020)
CARDIOVASC 2020; 19(3): 19
