La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PcP) se asocia a una elevada tasa de mortalidad, pero aún no se ha investigado suficientemente la influencia de una enfermedad subyacente inmunodeprimida en la presentación clínica, la gravedad y la mortalidad de la PcP. Los médicos franceses han asumido esta tarea.
El creciente número de pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores, así como el desarrollo de nuevas terapias para las neoplasias hematológicas, han propiciado nuevas condiciones para el desarrollo de infecciones fúngicas pulmonares oportunistas. El aumento de los trasplantes de órganos sólidos y de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) también han contribuido a ello.
En la actualidad, aproximadamente tres cuartas partes de todos los casos de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PcP) se diagnostican en pacientes seronegativos en los países de ingresos altos. La PcP en pacientes seronegativos se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad y puede ser más difícil de diagnosticar que en los pacientes seropositivos. En la población seronegativa, el pronóstico de la PcP es muy variable, lo que sugiere que tanto la enfermedad subyacente como las terapias inmunosupresoras influyen en la gravedad y el desenlace de esta infección. La terapia previa con corticosteroides se ha identificado como un factor de riesgo para la PcP y se ha asociado a la mortalidad. Con la llegada de nuevos tratamientos inmunosupresores, se plantea la cuestión de los criterios adecuados para la introducción de la profilaxis primaria.
Sin embargo, hasta ahora no se ha investigado suficientemente la influencia de la enfermedad subyacente y de los trastornos inmunológicos específicos en la presentación clínica, la gravedad y la mortalidad de la PcP. El Dr. Romain Lécuyer y sus colegas del Departamento de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique de Vannes, Francia, han presentado ahora un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que incluyó a pacientes con PcP probable o confirmada de tres hospitales franceses [1].
Un diagnóstico tardío puede contribuir a un mal pronóstico
Durante el periodo de estudio de 10 años, se incluyó en el estudio a un total de 481 participantes, de los cuales 180 (37,4%) se definieron como pacientes con PcP probada y 301 (62,6%) como pacientes con PcP probable.
Los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas presentaban las formas más graves de PcP al ingreso, con una puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) más alta y la mayor tasa de mortalidad debida a PcP en pacientes seronegativos. Por otro lado, los pacientes con PcP por tumores sólidos tuvieron una mortalidad a los 90 días más elevada y peores resultados a largo plazo a pesar de una puntuación SOFA más baja en el momento del diagnóstico de PcP. Los pacientes seropositivos presentaron la mejor tasa de supervivencia a 90 días (Fig. 1).
Los resultados sugieren que estos pacientes (la mayoría de los cuales tenían enfermedad en estadio metastásico) podrían no haber desarrollado las formas más graves de PcP, pero que la presencia de esta infección oportunista podría ser un marcador de su fragilidad, señalaron los autores.
Además, el tratamiento previo a largo plazo con corticosteroides pareció ser un factor de riesgo importante y se asoció a un peor pronóstico, sobre todo en los pacientes con IMID. La mayor tasa de mortalidad en los pacientes con exposición prolongada a corticosteroides disminuye al cabo de un año, lo que puede explicarse por la mortalidad asociada a cada enfermedad subyacente en el grupo seronegativo. El mayor tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y la mayor gravedad de la PcP en los pacientes con IMID al ingreso sugieren que el retraso en el diagnóstico puede ser en parte responsable de su mal pronóstico.
La profilaxis de la PcP no se había prescrito en casi el 90% de los pacientes. Para reducir la mortalidad por PcP en pacientes con IMID, el primer paso sería mejorar la profilaxis contra esta infección oportunista prevenible, escriben los autores. Sin embargo, definir criterios para la profilaxis contra Pneumocystisen pacientes con IMID es un reto dado el amplio espectro de enfermedades implicadas. Se han elaborado directrices específicas de profilaxis para la vasculitis asociada a los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, la esclerodermia y las miopatías inflamatorias autoinmunes, así como para los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides, pero para las IMID más raras no existen actualmente datos suficientes para hacer recomendaciones específicas de profilaxis. El presente estudio demuestra que las dosis altas de corticosteroides son una cuestión importante en los pacientes seronegativos debido al riesgo de PcP y, a diferencia de los pacientes seropositivos, el recuento de células CD4 no puede utilizarse como indicación de profilaxis en estos pacientes.
La artritis reumatoide como IMID más común en la cohorte
La artritis reumatoide (AR) fue la IMID más común en la cohorte del estudio. Esto pone de manifiesto la dificultad de identificar a los pacientes que se beneficiarían de la profilaxis contra Pneumocystisy explica la falta de recomendaciones oficiales/directrices de consenso para estos pacientes. <Más de la mitad de los pacientes con AR desarrollaron PcP 6 meses después de iniciar o intensificar su tratamiento inmunosupresor. Según los autores, la profilaxis con atovacuona en el año posterior al inicio de la terapia inmunosupresora podría ser una alternativa eficaz con una relación beneficio-riesgo favorable, evitando el riesgo de mielotoxicidad acumulativa del metotrexato y el trimetoprim-sulfametoxazol. La sarcoidosis parece ser otra enfermedad que responde fuertemente a los corticosteroides y para la que todavía no existen recomendaciones sobre laprofilaxis contra la Pneumocystis.
Otro factor importante para mejorar los resultados de los pacientes IMID con PcP sería un tratamiento más precoz. Es especialmente importante identificar lo antes posible a los pacientes con IMID que presentan características compatibles con un diagnóstico de PcP grave y proporcionarles un tratamiento rápido. El Dr. Lécuyer y sus colegas subrayan que su trabajo sugiere que el retraso del tratamiento en pacientes con IMID tiene un impacto potencialmente dramático en su pronóstico.
El examen BAL puede proporcionar marcadores importantes
El análisis de los factores de riesgo a los 90 días en los pacientes seronegativos de la cohorte ampliada confirma que el examen del BAL puede proporcionar varios marcadores importantes de mortalidad, incluido el examen directo de los quistes, el perfil de la alveolitis neutrofílica y la coinfección respiratoria por CMV en el momento del diagnóstico de la PcP. Además, se ha informado de que la terapia previa con corticosteroides deteriora la respuesta inmunitaria anti-PcP, lo que conduce a una alveolitis neutrofílica ineficaz y a lesiones inflamatorias alveolo-intersticiales posteriores en la PcP. El examen directo positivo de los quistes en muestras de las vías respiratorias puede indicar, en efecto, una inmunosupresión profunda. En los pacientes seropositivos, la terapia antirretrovírica de gran actividad puede contribuir a un control más rápido del proceso infeccioso gracias a una recuperación más temprana del sistema inmunitario. En los pacientes seronegativos, los patrones de inmunosupresión, incluida la terapia a largo plazo con corticosteroides, parecen estar asociados a una respuesta inflamatoria inadecuada ante una carga fúngica elevada. Para mejorar el tratamiento de la PcP en los IMID, es necesario investigar el beneficio de las terapias inmunomoduladoras distintas de los corticosteroides en la reducción de la respuesta inmunitaria pulmonar deletérea, concluyen los autores.
En su trabajo, el Dr. Lécuyer et al. los IMID, los tumores sólidos y la terapia a largo plazo con corticosteroides como factores independientes de mortalidad en pacientes seronegativos. Los pacientes con IMID son los más expuestos a la terapia a largo plazo con corticosteroides y tienen el peor pronóstico debido a la PcP en comparación con otros pacientes inmunodeprimidos. La aparición de PcP en pacientes con tumores sólidos se asocia a la mayor mortalidad a los 90 días y probablemente esté relacionada con una enfermedad tumoral muy avanzada. Según el Dr. Lécuyer y sus colegas, la ampliación de las indicaciones de la profilaxis primaria contra el P. jirovecii en pacientes con enfermedad subyacente inmunodeprimida, una sensibilización, diagnóstico y tratamiento probabilístico más precoces y nuevos enfoques terapéuticos para las formas graves son los tres factores clave que podrían contribuir a reducir la mortalidad por P. jirovecii en pacientes seronegativos.
Literatura:
- Lécuyer R, et al: Características y factores pronósticos de la neumonía por Pneumocystis jirovecii según la enfermedad subyacente. Un Estudio Multicéntrico Retrospectivo. Chest Journal 2024; 165(6): 1319-1329; doi: 10.1016/j.chest.2024.01.015.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2024; 6(3): 30-31
Foto de portada: Biopsia transbronquial de Pneumocystis jiroveci, ©Yale Rosen, wikimedia
