Un compañero inoportuno de muchas entidades

La fatiga aparece en casi todos los pacientes oncológicos durante el curso de la enfermedad. A pesar de dormir lo suficiente, los enfermos están cansados y agotados, una experiencia agotadora. Dado que las molestias pueden seguir produciéndose años después de la terapia, es necesario prestar especial atención a este punto.

La fatiga es un síndrome común que, cuando se busca sistemáticamente, afecta a cerca del 80% de todos los pacientes oncológicos en algún momento del curso de su enfermedad [1]. Es más que mera fatiga o agotamiento temporal. Las personas que sufren fatiga no pueden recuperar sus fuerzas y su energía sólo con el sueño y el descanso. La sensación de cansancio o de agotamiento profundo no guarda relación con los esfuerzos anteriores y es plomiza sobre todas las actividades de la vida cotidiana. Los afectados suelen padecer esta dolencia durante semanas o incluso meses y afirman que es una carga agotadora [2,3]. La Liga Suiza contra el Cáncer define la fatiga en su folleto correspondiente como un “cansancio persistente, difícil de superar y agobiante que deja una sensación de total agotamiento emocional, mental y físico”. [4]

Aunque la fatiga como síndrome acompañante no sólo de las enfermedades oncológicas sino también de las crónicas ha recibido una atención creciente desde hace unos 20 años, los mecanismos exactos de su desarrollo aún no se han descrito por completo. La terapia sigue plagada de muchas incertidumbres. La suposición común de que el estado inflamatorio es el desencadenante del estado de fatiga puede ser una falacia según hallazgos recientes [5]. Aunque la inflamación crónica y la fatiga a menudo se correlacionan entre sí, no hubo una causalidad estadísticamente verificable entre ambas variables, al menos en el modelo de ratón. La aparición en todos los estadios de los cuadros clínicos más diversos y como consecuencia de diferentes terapias sugiere también un proceso multifactorial. Diversas publicaciones han postulado diversos factores de riesgo no relacionados directamente con el cáncer, como un bajo nivel socioeconómico, un mayor IMC o comorbilidades psicológicas o físicas para el desarrollo del síndrome [6 – 8]. No obstante, muchos pacientes sin estos factores predisponentes también sufren fatiga [9]. Es cierto que tanto el propio cáncer como su terapia pueden contribuir a su desarrollo [3]. Por ejemplo, el 80-96% de los pacientes sometidos a quimioterapia y el 60-93% de los pacientes sometidos a radioterapia se ven afectados, muchos de ellos durante varios años después de finalizar el tratamiento [9 –12]. La cronificación del estado extremo de agotamiento se produce hasta en un 20-50% de los afectados, sin que sea posible predecir qué grupo de pacientes corre un riesgo especial en este sentido [3].

Diagnóstico

Por desgracia, incluso hoy en día, a muchos pacientes que sufren fatiga se les niega una terapia adecuada debido a la falta de conocimiento de sus síntomas [1]. Es un síndrome silencioso que rara vez se produce de forma aislada. Además, la presencia de fatiga severa es considerada con demasiada frecuencia normal por los pacientes, pero también por médicos y enfermeras, dada la enfermedad y la terapia intensiva. Por lo tanto, un primer paso decisivo para mejorar el reconocimiento y, por tanto, el tratamiento de la fatiga es ya la aplicación consecuente de la detección sistemática. Así lo recomienda la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO ) desde el momento en que se diagnostica el tumor y, a partir de entonces, al menos una vez al año, incluso después de haber finalizado el tratamiento [13]. Se sugiere como herramienta inicial una evaluación sencilla de la gravedad en una escala visual (VAS) o numérica (NRS) de 0 -10, con puntuaciones entre 1 y 3 que indiquen fatiga leve, puntuaciones entre 4 y 6 que indiquen fatiga moderada y puntuaciones por encima de 6 que indiquen fatiga grave. Para el cribado deben utilizarse preguntas sencillas y abiertas como “¿Cómo se siente de cansado?” o “¿Cuánto le molesta el cansancio?” [1]. Los pacientes que se quejen de una manifestación moderada o grave deben ser remitidos para un esclarecimiento más diferenciado. (Fig. 1).

Para facilitar la valoración de la angustia y evaluar los posibles cofactores, también puede realizarse una evaluación multidimensional, por ejemplo con el Cuestionario básico de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30) [1,14]. Esta herramienta contiene 30 preguntas y evalúa la calidad de vida de los pacientes oncológicos a través de 10 subescalas. Permite clasificar la evaluación subjetiva de la fatiga en relación con la de otros síntomas. En el caso de determinados cánceres, el cuestionario se desarrolló más y se adaptó con mayor precisión a la enfermedad respectiva. Por ejemplo, existe el QLQ BR23 para pacientes con cáncer de mama. Existen otros numerosos instrumentos uni y multidimensionales para la cuantificación y mejor clasificación de la fatiga, que desgraciadamente a menudo sólo están validados científicamente en su versión inglesa [15]. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, el Inventario Breve de Fatiga (BFI), la Escala de Fatiga de Chalder (CFS), la Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) y el Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI). La versión alemana del SFS también se validó en una gran cohorte suiza con cuadros clínicos diferentes, aunque no oncológicos, y permite una evaluación de la gravedad a través de nueve preguntas [16]. En la revisión sistemática de Minton et al. [15] se ofrece una visión general de las herramientas existentes para caracterizar la fatiga.

Aunque la autoevaluación no sea posible, no se debe prescindir por completo del cribado [1]. Un historial de niveles de actividad, somnolencia y horas de sueño con familiares puede proporcionar buenas pistas.

Tras una caracterización más detallada de las dolencias, deben excluirse las posibles causas tratables. No existe un algoritmo generalmente válido para ello, sino que los exámenes posteriores deben basarse en la situación respectiva [1]. El pronóstico, las terapias oncológicas previas y previstas, el plan de vida del paciente y los objetivos de la terapia desempeñan un papel, así como las comorbilidades conocidas y otros factores de riesgo descritos. Básicamente, antes de tomar nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas, el médico debe aclarar si el paciente se encuentra en una situación claramente curativa o si la paliación ocupa ya un amplio espacio. En fases muy avanzadas de la enfermedad, los diagnósticos detallados y sobre todo los intentos farmacológicos para remediar la fatiga pueden dejar de estar indicados o incluso ser contraproducentes [2,17]. Algunos efectos secundarios comunes de las enfermedades oncológicas como la depresión, los trastornos del sueño, la malnutrición y la anemia suelen provocar fatiga y agotamiento y pueden diferenciarse y tratarse. Además, las reacciones adversas a los fármacos son co-desencadenantes frecuentes de la fatiga.

Terapia

El tratamiento sintomático de la fatiga se basa en los tres pilares de la información, las medidas no farmacológicas y las intervenciones farmacológicas. De acuerdo con la génesis multicausal, en la terapia también debe adoptarse por regla general un enfoque multidimensional. Es poco probable que la corrección de un solo factor potencialmente causal conduzca a una mejora relevante, especialmente en el caso de los pacientes en situación paliativa [17]. No obstante, es primordial el tratamiento de las afecciones que se sabe que causan fatiga grave, como la anemia, el hipotiroidismo, la deshidratación o el estado inflamatorio agudo (Fig. 2) [1,2]. La evaluación continua de las medidas adoptadas es importante. Por ejemplo, si se inicia la administración de oxígeno basándose en la hipótesis de que la hipoxemia causa fatiga, y no hay mejoría de los síntomas, la terapia no debe continuarse acríticamente [17]. La experiencia subjetiva de los pacientes es decisiva para el control del éxito con respecto a la eficacia de las medidas terapéuticas adoptadas [1]. El registro regular de la gravedad de la fatiga mediante los instrumentos utilizados también al inicio de la terapia ayuda a documentar la evolución de la enfermedad y la comprensibilidad de las decisiones terapéuticas.

Información y asesoramiento: Informar a los pacientes y familiares sobre la fatiga es de gran importancia y está al principio de todo tratamiento exitoso [1]. Deben abordarse los factores causales potenciales y los posibles cursos, así como las manifestaciones y las estrategias de afrontamiento. Es importante animar a los afectados a adoptar un enfoque consciente de sus propias fuerzas y a conocer sus recursos. De este modo, los momentos con mucha energía deben utilizarse de forma eficaz [1]. Merece la pena subrayar que la fatiga puede ser una consecuencia del tratamiento oncológico -por lo demás exitoso- y no se debe necesariamente a la progresión de la enfermedad [13]. Para facilitar la educación se puede utilizar la información existente para pacientes, como el folleto de la Liga Suiza contra el Cáncer o la publicación correspondiente de la Ayuda Alemana contra el Cáncer [4,18]. Éstas pueden ayudar a los enfermos y a los profesionales a encontrar un lenguaje común. También contienen cuestionarios que pueden utilizarse para la reevaluación durante el curso. Establecer conjuntamente objetivos de tratamiento realistas evita la decepción y la interrupción del tratamiento y reduce la presión sobre los afectados [1,17]. Los pacientes suelen necesitar espacio para sus emociones; para poder entender y aceptar la fatiga como un síndrome, se necesita tiempo y comprensión por parte del profesional, además de información suficiente [1].

Es importante que los asesores sepan que la fatiga en los pacientes oncológicos puede mejorar significativamente mediante la conservación de la energía y la gestión de la actividad [20]. Las estrategias correspondientes incluyen la conservación de la energía mediante la delegación y el establecimiento de prioridades, así como una cantidad adecuada de fases de descanso y actividad en una estructura diaria fija con un ritmo de sueño regular [13]. Para aplicar estos enfoques con éxito, es esencial implicar y educar a la comunidad circundante. El asesoramiento social puede ser útil para la coordinación de redes, así como para cuestiones financieras y de derecho laboral. Dependiendo de la situación, también se puede recurrir a los servicios de relevo.

Tratamiento no farmacológico: Los enfoques basados en el ejercicio y la terapia nutricional, las intervenciones psicosociales y los métodos de medicina complementaria forman parte de la estrategia de tratamiento multidimensional [1,2]. Existen más pruebas de la eficacia del entrenamiento físico aeróbico [2,21–23]. Se ha demostrado que las sesiones de ejercicio estructurado mejoran la fatiga. Sin embargo, ponerlas en práctica no es nada fácil, ya que primero hay que romper la espiral descendente del agotamiento creciente, que refuerza la resistencia a la activación. La mayoría de los pacientes reaccionan comprensiblemente a su fatiga con mayores periodos de descanso y una menor necesidad de ejercicio, lo que con el tiempo intensifica aún más las molestias y no las mejora [24]. Lo ideal sería completar varias sesiones de entrenamiento a la semana de al menos 30 minutos cada una, especialmente en forma de entrenamiento de resistencia. Una combinación con ejercicios de musculación parece ser útil y existen pruebas de que la supervisión por parte de profesionales cualificados, como los terapeutas deportivos, es beneficiosa [3,23]. El programa de activación debe adaptarse a la capacidad y las necesidades de la persona afectada. Así, dependiendo del estadio de la enfermedad, incluso las actividades más pequeñas, como sentarse a la hora de comer, suponen un beneficio clínico [1,3]. El ejercicio en grupo puede tener un beneficio psicosocial adicional y aumentar la motivación. Para evitar el círculo vicioso del desacondicionamiento y la fatiga, debería recomendarse la actividad física a todos los pacientes oncológicos en el momento del diagnóstico.

Existen menos recomendaciones claras sobre el papel de la nutrición en el tratamiento de la fatiga. Si la malnutrición es también una causa potencial, es más probable que repercuta en la fuerza física [1]. No obstante, el asesoramiento nutricional también puede ser útil para formar y educar a los familiares. A menudo, se sobrestima la importancia de la nutrición en el contexto de la lucha contra las células tumorales, lo que puede causar una enorme presión sobre los afectados [1]. Un enfoque estructurado permite contrarrestar las expectativas poco realistas con información y medidas concretas. En la medida de lo posible, deben tenerse en cuenta las preferencias individuales. Para el tratamiento de la fatiga, además de la prevención de los síntomas carenciales, debe prestarse especial atención a un equilibrio electrolítico y a una ingesta suficiente de líquidos [13].

A pesar de la intensificación de los esfuerzos de investigación en este campo en los últimos años, actualmente no existe una amplia base de datos sobre intervenciones psicosociales para la fatiga. Sin embargo, ciertos enfoques parecen estar surtiendo efecto. Entre ellas se incluyen la terapia cognitivo-conductual, la psicoeducación, la reestructuración cognitiva, la meditación basada en la atención plena y el aprendizaje sistemático de estrategias de afrontamiento [25 –28]. La terapia de grupo y los grupos de autoayuda también pueden ser muy beneficiosos para los enfermos [1,29].

Entre los enfoques de tratamiento complementarios se incluyen el masaje terapéutico, la acupuntura, el yoga, la terapia de luz y otros procedimientos mente-cuerpo [30 –35]. Un metaanálisis reciente comparó la eficacia de diferentes intervenciones no farmacológicas para la fatiga [32]. En el análisis global de las medidas individuales, la terapia cognitivo-conductual y el qigong tuvieron los mejores efectos. Sin embargo, la superioridad de cada método dependía del instrumento de cribado elegido (véase más arriba). No se puede dar una recomendación de validez general sobre la mejor elección de medidas no farmacológicas basándose en un metaanálisis. Ciertamente, las preferencias y las situaciones iniciales de las personas afectadas influyen de forma decisiva en el posible éxito.

Tratamiento farmacológico: El metilfenidato (Ritalin®) y el modafinilo (Modasomil®) se han utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento farmacológico de la fatiga, tanto en uso fuera de indicación como con pruebas no concluyentes [2]. Además, existen datos positivos para el uso de esteroides y ginseng [1]. Por otra parte, la eficacia de otros fármacos estimulantes como el donepezilo es muy controvertida y se desaconseja el uso rutinario de amantadina, paroxetina, Remeron, megestrol y L-carnitina [1,2]. Al igual que en el tratamiento específico de los factores desencadenantes, aquí también se aplica el principio de que la medicación debe suspenderse de nuevo con suficiente antelación si no se alcanzan los objetivos de la terapia [1]. Además, debe tenerse en cuenta que en los pacientes con fatiga también se ha demostrado en los ECA una mejora significativa de los síntomas en el grupo placebo correspondiente [36]. Esto relativiza la importancia de los resultados de los estudios que atribuyen efectos a determinadas sustancias y aclara por qué hasta ahora no hay pruebas claras de la existencia de una sustancia activa.

El metilfenidato es una de las sustancias que han sido probadas en varios estudios como eficaces en el tratamiento de la fatiga [37– 40]. Sin embargo, también hay datos que cuestionan el efecto positivo de este principio activo [41,42]. Para el tratamiento de la fatiga, se recomienda empezar con una dosis de prueba matinal de 5 mg y, si se tolera bien, administrar la misma dosis al mediodía. Posteriormente, puede aumentarse a una dosis diaria máxima de 60 mg, pero rara vez es necesario. (Tab. 1) [1]. Dado que la mayoría de los pacientes que responden al metilfenidato lo hacen en la primera hora, la fatiga debe evaluarse mediante la EVA una hora después de la administración de la primera dosis adecuada. El modafinilo también podría aliviar potencialmente los síntomas asociados a la fatiga, pero todavía hay menos estudios al respecto con resultados igualmente contradictorios [40,43,44]. En consecuencia, se desaconseja el uso de modafinilo, por ejemplo en el Documento de Consenso de Bigorio del Grupo Suizo de Expertos en Cuidados Paliativos [1].

Por otra parte, los corticosteroides se utilizan ampliamente para aliviar temporalmente la fatiga, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad, y de hecho algunos estudios muestran efectos positivos sobre los síntomas [45 – 47]. Sin embargo, la situación de los datos en este caso también sigue sin pruebas claras, especialmente en lo que se refiere a un beneficio a más largo plazo. Dado que los corticosteroides también tienen un perfil de efectos secundarios desfavorable, sólo deben utilizarse de forma selectiva y no durante más de dos o tres semanas para la indicación de fatiga [1]. Se recomienda administrar 25 – 50 mg equivalentes de prednisona o 4 – 8 mg de dexametasona una vez al día, preferiblemente por la mañana. (Ficha 1). Si no se detecta ningún efecto al cabo de cinco días, debe interrumpirse la terapia [1].

El ginseng es un enfoque farmacológico menos conocido para aliviar la fatiga. Algunos estudios han demostrado los beneficios tanto del ginseng americano como del asiático [48 –50]. Sin embargo, se necesitan más estudios metodológicamente sólidos para hacer recomendaciones claras [50]. El perfil de riesgo favorable es sin duda una ventaja de este agente.

La situación paliativa

En las fases avanzadas, paliativas y, sobre todo, concretas de la enfermedad al final de la vida, un alivio relevante de la fatiga ya no puede ser el objetivo del tratamiento. Hay autores que ven la fatiga pronunciada como una función protectora para reducir el sufrimiento al final de la vida [2,17]. A menudo, en esta situación, la presión del sufrimiento de los afectados por el agotamiento disminuye, ya que las exigencias internas y externas relativas al funcionamiento en la vida cotidiana ya no existen o apenas existen, y detrás de ellos queda un largo camino de ajuste psicológico y mental y, si es necesario, de aceptación. Sin embargo, el momento oportuno para un ajuste adecuado de la estrategia en el tratamiento de la fatiga no siempre es fácil y sólo puede identificarse con la ayuda de los pacientes. No debe perderse [17].

Si se desea y es útil tratar la fatiga, se aplican los mismos principios terapéuticos que para los pacientes en fase de terapia oncológica activa o de remisión. En general, sin embargo, la situación de los datos para los afectados en fases terminales de la enfermedad es menos sólida. También en este caso, educar a los pacientes y familiares sobre el síndrome desempeña un papel importante. También hay algunos estudios que demuestran que los programas de actividad física adaptada también pueden tener un beneficio en la situación paliativa [51,52]. Otros métodos no farmacológicos, como las intervenciones psicosociales que pueden ayudar a infundir un sentimiento de dignidad, también han demostrado su eficacia [53,54]. El uso de terapias complementarias y medicinales debe adaptarse a las necesidades y reevaluarse continuamente.

Mensajes para llevarse a casa

La fatiga es un síndrome común entre los pacientes oncológicos con graves efectos sobre la calidad de vida que a menudo no se trata adecuadamente. Las molestias pueden permanecer incluso años después de haber finalizado la terapia contra el cáncer.
Es un síndrome multidimensional con componentes físicos, emocionales y cognitivos. Todos los componentes deben tenerse en cuenta en el diagnóstico y la terapia.
Se recomienda el cribado en el momento del diagnóstico del cáncer y, a partir de entonces, al menos una vez al año, utilizando una escala analógica visual (EAV) o una escala de valoración numérica (NRS), una vez finalizado el tratamiento. Si el valor es >4, deben realizarse diagnósticos adicionales.
Una terapia adecuada consiste en información, intervenciones no farmacológicas y, si es necesario, farmacológicas. La psicoeducación y la actividad física regular, en particular, desempeñan un papel importante. Las limitadas opciones farmacológicas incluyen el metilfenidato, los esteroides y el ginseng.
La fatiga tiene una cierta función protectora en las fases terminales de la enfermedad. Una terapia forzada, especialmente farmacológica, no está indicada en esta situación e incluso puede ser contraproducente.

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