El diagnóstico erróneo de neumonía en adultos hospitalizados no es infrecuente, especialmente en personas mayores con síndromes geriátricos, pero puede ser muy perjudicial. Se sabe poco sobre la incidencia, los factores de riesgo y las consecuencias asociadas al diagnóstico erróneo de la neumonía adquirida en la comunidad.
Las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluida la neumonía adquirida en la comunidad (NAC ), son la cuarta causa de hospitalización y la causa más común de hospitalización relacionada con infecciones en Estados Unidos. Aunque algunos diagnósticos incorrectos de NAC son inevitables debido a la incertidumbre diagnóstica cuando los pacientes ingresan por primera vez, muchos pacientes siguen recibiendo un diagnóstico erróneo incluso cuando reciben el alta hospitalaria. El diagnóstico erróneo de la NAC puede perjudicar a los pacientes por el retraso en el reconocimiento y el tratamiento de afecciones agudas (por ejemplo, exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca), crónicas o recién diagnosticadas (por ejemplo, cáncer de pulmón) y provocar un uso innecesario de antibióticos, efectos secundarios y resistencia a los antibióticos. Cuantificar con precisión la proporción de pacientes tratados por NAC que han sido diagnosticados erróneamente es un reto debido a la falta de definiciones validadas. Prof. Dr. Ashwin B. Gupta, del Centro Médico de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, y sus colegas desarrollaron una métrica para cuantificar los diagnósticos erróneos de NAC que fue validada por el Foro Nacional de Calidad (NQF). A continuación, aplicaron esta métrica a un estudio prospectivo de cohortes de pacientes hospitalizados tratados por NAC en 48 hospitales de Michigan para comprender la epidemiología y los resultados asociados al diagnóstico erróneo de la NAC [1]. Se evaluó a los pacientes hospitalizados tratados por NAC entre el 1 de julio de 2017 y el 31 de marzo de 2020. Se incluyeron los adultos que fueron dados de alta con un diagnóstico de neumonía y recibieron antibióticos el primer o segundo día de hospitalización. Un diagnóstico de NAC no justificado se definió utilizando la métrica recomendada por el Foro Nacional de Calidad como la terapia antibiótica dirigida a la NAC en pacientes con menos de 2 signos o síntomas de NAC o imágenes torácicas negativas.>Se evaluaron los factores de riesgo para el diagnóstico inapropiado y se documentaron los resultados compuestos a 30 días para los pacientes con diagnóstico inapropiado y se estratificaron por tratamiento antibiótico completo ( 3 días) frente a corto (≤3 días). Los resultados compuestos a 30 días se definieron como mortalidad, reingreso, visita al servicio de urgencias,infección por Clostridioides difficiley acontecimientos adversos asociados a los antibióticos.
Diagnósticos incorrectos, especialmente en el caso de personas mayores y personas con demencia
De los 17 290 pacientes hospitalizados tratados por neumonía adquirida en la comunidad, 2079 (12,0%) cumplían los criterios de la NQF para un diagnóstico incorrecto. [5,4%] El porcentaje medio (DE) de pacientes tratados por NAC que fueron diagnosticados incorrectamente varió según el hospital (12,8% ), y 30 de 48 hospitales (62,5%) diagnosticaron incorrectamente al 10% o más de los pacientes con NAC. De los 2079 pacientes en los que la NAC no se diagnosticó adecuadamente, 1531 (73,6%) no tenían criterios radiológicos, 507 (24,4%) tenían menos de 2 signos o síntomas de neumonía y 41 (2,0%) no cumplían ninguno de los criterios. Se realizó una tomografía computarizada del tórax en el 42,1% de todos los pacientes. Al igual que en los pacientes con NAC, la disnea y/o la tos fueron más frecuentes en los pacientes mal diagnosticados. En el análisis bivariable, los pacientes con NAC mal diagnosticada eran mayores (≥75 años) en comparación con los pacientes con NAC y tenían más probabilidades de tener un seguro médico obligatorio, presentar un estado mental alterado en el momento del ingreso, tener movilidad limitada (por ejemplo, estar postrados en cama, depender de una silla de ruedas) o haber estado hospitalizados en los últimos 90 días. Independientemente de la situación vital en el momento del ingreso (por ejemplo, en casa o en un centro asistencial), los pacientes diagnosticados de NAC tenían más probabilidades de ingresar en un centro asistencial. En un análisis multivariable, los pacientes con un diagnóstico incorrecto eran de mayor edad en comparación con los pacientes con NAC (odds ratio ajustada, aOR, 1,08; IC del 95%: 1,05-1,11;<<<p 0,001 por década) y tenían más probabilidades de padecer demencia (aOR 1,79; IC 95% 1,55-2,08; p 0,001) o de presentarse con alteración del estado mental sin demencia (aOR 1,75; IC 95% 1,39-2,19; p 0,001)(Tab. 1).
Pacientes con NAC mal diagnosticada asociados a acontecimientos adversos relacionados con los antibióticos
Los pacientes a los que se diagnosticó incorrectamente NAC recibieron una mediana (IQR) de 7,0 (5,0-9,0) días de antibióticos, de los cuales 4,0 (3,0-5,0) días fueron como pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes mal diagnosticados (87,6%, n=1821) recibieron un ciclo completo de antibióticos. En el análisis bivariable, los pacientes tratados con antibioterapia empírica completa o corta tenían más probabilidades de ser blancos (75,0% frente a 66,7%), tener antecedentes de EPOC (44,6% frente a 35,3%) o sufrir una exacerbación concurrente de EPOC (28,2% frente a 15,1%). En el análisis multivariable, la exacerbación de EPOC concurrente se asoció con una terapia antibiótica completa frente a una corta (aOR 1,74; IC 95%: 1,13-2,68; p=0,01), mientras que la hemodiálisis y la procalcitonina negativa (frente a las no analizadas) se asociaron con terapias de corta duración (aOR 0,29; IC 95%: 0,20-0,41; p<0,001 y aOR 0,47; IC 95%: 0,32-0,68; p<0,001, respectivamente) El resultado compuesto de un acontecimiento adverso en los 30 días siguientes al alta se produjo en 536 de 2079 pacientes (25,8%) a los que se diagnosticó incorrectamente NAC. La terapia antibiótica empírica completa o breve en los pacientes diagnosticados incorrectamente de NAC no se asoció con los resultados compuestos a los 30 días ni en los análisis no ajustados ni en los ajustados (aOR 1,00; IC del 95%: 0,78-1,29; p=0,99: Para los resultados individuales a los 30 días, sólo los acontecimientos adversos asociados a los antibióticos documentados por el médico se asociaron con la terapia completa o breve en los análisis no ajustados (31 de 1821 [2,1%] vs. 1 de 258 [0,4%]) y análisis ajustados (aOR 7,23; IC 95% 1,18-44,35; p=0,03).Estos resultados mostraron que se realizó un diagnóstico incorrecto de neumonía en aproximadamente uno de cada ocho pacientes y en la mayoría de los hospitales el diagnóstico incorrecto de neumonía se realizó en más del 10% de los pacientes. En general, casi el 88% de los pacientes diagnosticados incorrectamente de neumonía adquirida en la comunidad recibieron un ciclo completo de antibióticos asociado a acontecimientos adversos asociados a los antibióticos documentados por el médico.
Los médicos tienden a cometer “errores cognitivos”
Según el profesor Gupta y sus colegas, una de las razones del diagnóstico erróneo de la NAC es que ésta es frecuente y los médicos corren un alto riesgo de cometer errores cognitivos como el “sesgo de accesibilidad” (es decir, la tendencia a tomar decisiones basándose en la información que les viene más fácilmente a la mente). En segundo lugar, los síntomas de la NAC son inespecíficos y pueden solaparse con los de otras afecciones cardiopulmonares (por ejemplo, la exacerbación de una insuficiencia cardiaca), lo que dificulta el diagnóstico. Además, dados los malos resultados asociados a la NAC en un entorno de incertidumbre, los profesionales sanitarios pueden favorecer el sobretratamiento frente a un diagnóstico de NAC potencialmente pasado por alto. En tercer lugar, los indicadores históricos de calidad impuestos por organizaciones como la Comisión Conjunta en EE.UU. (por ejemplo, el requisito de administrar antibióticos en un plazo de 6 horas) pueden haber dado lugar inadvertidamente a más diagnósticos erróneos de NAC. Estas medidas pueden seguir influyendo en el comportamiento diagnóstico de los profesionales sanitarios. Por último, los datos publicados anteriormente muestran una correlación entre los diagnósticos erróneos de NAC y de ITU a nivel hospitalario, lo que sugiere que las políticas, los procedimientos o la cultura locales pueden influir en el diagnóstico preciso. Como era de esperar, los pacientes de más edad, sobre todo los que presentaban deterioro cognitivo, tenían más probabilidades de ser diagnosticados erróneamente. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden tener dificultades para comunicarse. Por lo tanto, los médicos pueden basarse en datos inespecíficos (por ejemplo, recuento de glóbulos blancos, fiebre) para hacer un diagnóstico de NAC. Los adultos mayores, en particular los que padecen demencia o alteración del estado mental, también tienen más probabilidades de ser diagnosticados erróneamente de otras afecciones, como una infección urinaria (es decir, bacteriuria asintomática). Aunque la alteración del estado mental puede ser un signo de infección, incluso de infección grave, tiene una amplia gama de diagnósticos diferenciales (por ejemplo, polifarmacia, dolor, deshidratación), y centrarse en la NAC puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento correctos. Por último, los autores concluyen que, dado que los pacientes de edad avanzada con NAC suelen tener peores resultados sanitarios, existe una mayor tendencia a diagnosticar y tratar rápidamente la sospecha de NAC, lo que conduce a tasas más elevadas de diagnósticos erróneos. En los pacientes con alto riesgo de malos resultados debido al retraso en el tratamiento de la NAC, puede ser razonable prescribir antibióticos de forma empírica mientras se completa la evaluación diagnóstica, escriben los expertos. En estas poblaciones, las directrices recomiendan revisar, desescalar y suspender los antibióticos en un plazo de 48 a 72 horas una vez descartada la infección. Sin embargo, el presente estudio halló pocas pruebas a favor de suspender los antibióticos. Más bien, los pacientes que recibieron terapia antibiótica empírica por sospecha de NAC recibieron por lo general un ciclo completo de antibióticos. En comparación con los cursos cortos de antibióticos empíricos, se observó que los cursos completos de antibióticos estaban asociados a acontecimientos adversos asociados a los antibióticos. No obstante, se sabe que el uso prolongado de antibióticos se asocia a un aumento de la morbilidad y a un retraso en el diagnóstico de las enfermedades subyacentes, subrayaron el profesor Gupta et al. Los pacientes de edad avanzada en particular, que pueden padecer varias enfermedades simultáneamente o tienen más probabilidades de estar tomando fármacos que interactúan con los antibióticos, corren un alto riesgo de verse perjudicados por los antibióticos y el retraso en el diagnóstico.
Literatura:
- Gupta AB, Flanders SA, Petty LA, et al: Diagnóstico inapropiado de neumonía entre adultos hospitalizados. JAMA Intern Med 2024; 184(5): 548-556; doi: 10.1001/jamainternmed.2024.0077.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2024; 6(4): 34-35
