Uso de antibióticos: Análisis de riesgos y beneficios

La resistencia a los antibióticos es un problema cada vez más importante con implicaciones para la indicación y la duración del tratamiento. Los nuevos principios activos de la clase de las tetraciclinas presentan un perfil de efectos secundarios favorable y podrían constituir en el futuro opciones alternativas a los agentes actuales.

Según una revisión publicada en 2018, el uso de antibióticos sistémicos solo se recomienda para las formas moderadas a graves de acné y en los casos en que otras opciones de tratamiento se toleran mal o están contraindicadas. La tetraciclina se considera un tratamiento de primera línea [2] (Tab. 1). Las desventajas de los actuales representantes de esta clase de antibióticos son, por un lado, la contraindicación durante el embarazo y, por otro, el riesgo de efectos secundarios. La doxiciclina y la minociclina son tetraciclinas semisintéticas. En comparación con la doxiciclina, la minociclina provoca efectos secundarios gastrointestinales con menos frecuencia y el riesgo de fotosensibilidad es menor. Para reducir el riesgo de trastornos gastrointestinales y esofagitis con doxiciclina, las siguientes medidas han demostrado su eficacia: Tomar con una comida y suficiente líquido, mantenerse erguido durante varias horas después de la toma, no tomar inmediatamente antes de acostarse [3,4]. Los antibióticos de segunda línea mencionados por Neal Bhatia, MD, San Diego incluyen azitromicina y trimetoprim-sulfametoxazol (Tab. 1) [4].

La duración del tratamiento debe limitarse al período más breve posible y, en caso necesario, está indicado el uso concomitante de retinoides, peróxido de benzol y/o terapia hormonal [3,5]. En los casos en los que se requiera una terapia antibiótica durante un periodo de tiempo más largo, es importante realizar seguimientos y evaluaciones periódicas. La amoxicilina (Tab. 1) puede ser una valiosa opción de tratamiento de segunda línea y tiene un perfil de seguridad favorable cuando se utiliza durante el embarazo [3].

El ponente resumió los puntos más importantes relativos al uso de antibióticos (Tab. 1) en las enfermedades inflamatorias del acné de la siguiente manera [4]:

Tetraciclinas como tratamiento de primera línea
Evitar la monoterapia; los antibióticos deben combinarse con el tratamiento tópico
Limitar el uso y la duración de los antibióticos por el riesgo de resistencia a los mismos

Debate sobre la resistencia a los antibióticos

La resistencia a los antibióticos puede producirse como resultado del uso tanto sistémico como tópico de antibióticos. Los antibióticos aplicados tópicamente pueden influir en la colonización microbiana y en los patrones de resistencia a los antibióticos de regiones anatómicas fuera del lugar de aplicación [6]. La conclusión de un artículo publicado en 2017 en el BMJ sobre el problema de la resistencia a los antibióticos es que es esencial limitar el uso de antibióticos a los casos en los que sea realmente necesario, por lo que la duración del uso debe ser tan larga como sea necesario y tan corta como sea posible [7]. Según la OMS, numerosos hallazgos demuestran que la eficacia de los antibióticos es comparable en muchos casos para periodos cortos frente a periodos más largos de uso. Las directrices basadas en la evidencia de la OMS también contienen, entre otras cosas, recomendaciones para el uso de antibióticos en enfermedades dermatológicas [8]. En la medicina moderna también se propaga la “toma de decisiones compartida”, la educación y el diálogo con los pacientes para la toma de decisiones compartida se consideran cada vez más importantes, también cuando se trata del tema de los antibióticos y la cuestión de si es sensato suspenderlos cuando los síntomas han remitido [9].

¿La sarecyclina como futura opción de tratamiento?

Los efectos secundarios limitan el uso de los actuales representantes antibióticos de la clase de las tetraciclinas como terapéutica contra el acné. La sareciclina (Tab. 1) es un nuevo antibiótico de “espectro estrecho” de la clase de las tetraciclinas para formas de acné moderadas a graves. Un estudio sobre la eficacia y seguridad de esta sustancia llegó a una conclusión positiva. Según esto, es un antibiótico seguro, bien tolerado y eficaz para su uso en formas moderadas a graves de acné. La frecuencia de los efectos secundarios conocidos de las tetraciclinas es baja.

Resultados de dos estudios de fase III (Estudio A: n=968; Estudio B: n=1034) durante un periodo de estudio de 12 semanas [10]: Pacientes de 9 a 45 años con una forma de acné de moderada a grave (puntuación IGA ≥3, 20-50 inflamatorio, ≤100 lesiones no inflamatorias) fueron asignados aleatoriamente a la condición sarecycline 1,5 mg/kg/día o placebo. Los parámetros de resultado se definieron como la reducción de las lesiones inflamatorias y el alivio de los síntomas según la IGA (mejora de 2 grados y puntuación 0=sin lesiones o 1=casi sin lesiones). 12 semanas después del inicio, las dos condiciones de sarecycline mostraron mayores tasas de éxito IGA: 21,9%. (A) resp. 22,6% (B) frente al 10,5% (A) resp. 15,3% (B) en las condiciones placebo (p<0,0001; p<0,005). La reducción de las lesiones inflamatorias también fue significativamente mayor en los brazos de tratamiento en comparación con el placebo: -51,8%. (A) resp. -49,9% (B) frente a -35,1%. (A) resp. -35,4% (B) (p<0,0001; p<0,0001). Las reacciones adversas más comunes (≥2% en la condición de sarecyclina=S o en la condición de placebo=P): estudio A: náuseas (S: 4,6%; P: 2,5%), nasofaringitis (S: 3,1%; P: 1,7%), dolor de cabeza (S: 2,7%; P: 2,7%), vómitos (S: 2,1%; P: 1,4%). Estudio B: Nasofaringitis (S: 2,5%; P: 2,9%), cefalea (S: 2,9%; P: 4,9%). Se produjeron efectos secundarios vestibulares (mareos, tinnitus, vértigo) y fototoxicidad (quemaduras solares, fotosensibilidad) en ≤1% de los pacientes con sarecyclina. Según los autores, la tasa de efectos secundarios gastrointestinales es baja. Entre las participantes femeninas, las tasas de candidiasis vulvovaginal fueron bajas (Estudio A: S: 1,1%; P: 0. Estudio B: S: 0,3%; P: 0.) Las infecciones micóticas también fueron poco frecuentes (Estudio A: S: 0,7% frente a P: 0. Estudio B: S: 1,0% frente a P: 0).

Literatura:

Manejo práctico del acné para clínicos: Una declaración de consenso internacional de la Alianza Global para Mejorar los Resultados en el Acné Febrero 2018 JAAD, Volumen 78, Número 2, Suplemento 1, S1-S23.
Garner SE, et al: Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD002086. doi: 10.1002/14651858.CD002086.pub2.
Guzman AK, Choi JK, James WD: Seguridad y eficacia de la amoxicilina en el tratamiento del acné inflamatorio. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 8;4(3):174-175. doi: 10.1016/j.ijwd.2018.03.006. eCollection 2018 Sep.
Bhatia N: Presentación de diapositivas. Comorbilidades de la dermatitis atópica: ¿qué deben saber los dermatólogos? Dr. Neal Bhatia Reunión anual de la AAD 2019, Washington, 2 de marzo de 2019. www.aad.org/faculty/handout/AM2019/accepted/FRM%20F005%20-%20Bhatia%20-%2015079%2012447.pdf
Zaenglein AL, et al: Directrices de atención para el tratamiento del acné vulgar. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-973.e33.
Del Rosso JQ, et al: Informe de situación del panel científico sobre el uso de antibióticos en dermatología de la Sociedad Americana del Acné y la Rosácea. Parte 1: Patrones de prescripción de antibióticos, fuentes de exposición a los antibióticos, consumo de antibióticos y aparición de resistencia a los antibióticos, impacto de las alteraciones en la prescripción de antibióticos y secuelas clínicas del uso de antibióticos. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 abr; 9(4): 18-24. Publicado en línea el 1 de abril de 2016. PMCID: PMC4898580. PMID: 27462384
Llewelyn MJ, et al: El curso antibiótico ha tenido su día. BMJ 2017; 358: j3418. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3418 (Publicado el 26 de julio de 2017).
QUIÉN: www.who.int/features/qa/stopping-antibiotic-treatment/en/
CBSNEWS: www.cbsnews.com/news/do-you-really-need-to-take-all-those-antibiotics/
Moore A, et al: La sareciclina oral una vez al día 1,5 mg/kg/día es eficaz para el acné vulgar de moderado a grave: resultados de dos ensayos clínicos de fase 3, aleatorizados, doble ciego y diseño idéntico. J Drugs Dermatol 2018;17(9): 987-996.
Moore J: Eficacia y seguridad de la dosis subantimicrobiana, doxiciclina de liberación modificada 40 mg frente a doxiciclina 100 mg frente a placebo en el tratamiento del acné grave J Drugs Dermatol 2015; 14(6): 581-586.