El embarazo aumenta el riesgo de sufrir un episodio tromboembólico venoso. El riesgo viene determinado por diversos factores sobre los que sólo se puede influir parcialmente. Ya están disponibles las directrices actualizadas del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) para la prevención y el tratamiento de los episodios tromboembólicos en mujeres embarazadas.
El riesgo de sufrir un acontecimiento tromboembólico venoso (TEV) -que incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar- aumenta entre 4 y 5 veces durante el embarazo [1, 2]. La incidencia de la ETV varía entre 0,5 y 1,7 por cada 1.000 nacimientos, y es responsable de 1,1 muertes por cada 100.000 nacimientos [3]. Existen diferentes informaciones sobre cómo evoluciona el riesgo dentro de un embarazo. Un metaanálisis de 1999 concluyó que el riesgo de TEV es el mismo en los tres trimestres del embarazo [4, 5]. Gherman et al. informó de que la mitad de las trombosis se producen antes de la 15ª semana de embarazo (SSW) [6]. Y según Pomp et al. El mayor riesgo se da en el tercer trimestre [2]. En el puerperio, el riesgo de TEV se multiplica por 20 [1, 6]. Un estudio de casos y controles de los Países Bajos muestra incluso un aumento de 60 veces [2]. El riesgo se mantiene hasta 14 semanas después del nacimiento, pero es mayor en los primeros siete días [2].
Factores de riesgo no siempre influenciables
El riesgo global de TEV durante el embarazo está formado por varios componentes. “Se trata de factores básicos, algunos de los cuales son congénitos. Y además, hay uno o más factores adquiridos”, explicó el Prof. Wolfgang Korte, de St. No siempre es posible detectar clínicamente la presencia de algunos de estos factores. “Por lo tanto, para evaluar el riesgo tromboembólico siempre deben tenerse en cuenta los parámetros de laboratorio, además de los hallazgos clínicos. Además, también puede haber interacciones entre los diversos factores de riesgo. Como ejemplo, mencionó las interacciones entre el embarazo y la terapia hormonal que pueden darse, por ejemplo, en el contexto de la fecundación in vitro.
Se considera que el mayor factor de riesgo de TEV es un acontecimiento previo, detectable en el 15-25% de los casos [3]. En segundo lugar se encuentran las trombofilias, detectables en un 20-50% de los casos [3]. Una revisión sistemática demostró que el riesgo depende del tipo de trombofilia [7]. “Un punto muy relevante es también la edad de la mujer embarazada”, señaló el Prof. Korte. “Desde un punto de vista puramente epidemiológico, una primípara de 35 años ya tiene el doble de riesgo de TEV que una primípara de 25 años. Sin duda habrá que tenerlo más en cuenta en el futuro, ya que actualmente hay algunos países industrializados occidentales en los que la proporción de madres primerizas mayores de 30 años se acerca al 50%.
Anticoagulación durante el embarazo
A continuación, el Prof. Korte habló de las distintas opciones de anticoagulación en mujeres embarazadas. En este contexto, recordó que los antagonistas de la vitamina K no deben utilizarse durante el embarazo. “Atraviesan la barrera placentaria y, dependiendo de la dosis, pueden provocar malformaciones en una proporción considerable de fetos expuestos. También aumenta el riesgo de hemorragia tanto en la madre como en el niño”. También explicó que los nuevos anticoagulantes orales como el rivaroxaban y el apixaban son placentarios y probablemente también lácticos debido a su bajo peso molecular. “Por lo tanto, están contraindicados en el embarazo en este momento”. En general, el Prof. Korte recomendó una terapia adaptada al riesgo, también en lo que respecta a la intensidad.
Recomendaciones actuales
Según el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son preferibles a las no fraccionadas (HNF) por su menor tasa de complicaciones, una relación dosis-respuesta favorable, una semivida más larga y un mejor manejo con la misma eficacia [8]. La última versión de las recomendaciones basadas en la evidencia del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) otorga a la HBPM una recomendación de grado 1B para la prevención y el tratamiento de la TEV en mujeres embarazadas (véase el recuadro) [9].
Fuente: Congreso anual de la Sociedad Suiza de Ginecología y Obstetricia (SGGG). Segundo tema principal/ AFMM: Trombofilia y embarazo. 28 de junio de 2012, Interlaken.
Literatura:
- Heit JA, et al: Tendencias en la incidencia de tromboembolismo venoso durante el embarazo o el posparto: un estudio poblacional de 30 años. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706.
- Pomp ER, et al: Embarazo, periodo posparto y defectos protrombóticos: riesgo de trombosis venosa en el estudio MEGA. J Thromb Haemost 2008; 6: 632-637.
- James A: Tromboembolismo venoso en el embarazo. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29: 326-331.
- AWMF-S3-Leitlinie 003/001: Profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV); 2010. www.leitlinien.net/003-001I.pdf. (Asociación de las Sociedades Científicas Médicas; AWMF).
- Ray JG, Chan WS: Trombosis venosa profunda durante el embarazo y el puerperio: un metaanálisis del periodo de riesgo y el tramo de presentación. Obstet Gynecol Surv 1999; 54(4): 265-271.
- Gherman RB, et al: Incidencia, características clínicas y cronología del tromboembolismo venoso diagnosticado objetivamente durante el embarazo. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.
- Robertson L, et al: Estudio sobre trombosis: riesgo y evaluación económica del cribado de la trombofilia (TREATS). Trombofilia en el embarazo: una revisión sistemática. Br J Haematol 2006; 132(2): 171-196.
- Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) Directriz Green-top nº 37: Reducir el riesgo de trombosis y embolia durante el embarazo y el puerperio. Nov. 2009.
- Bates SM, et al: VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e691S-736S.
