Disturbi della respirazione durante il sonno: spesso banali, a volte complessi

L’OSAS è solitamente ben trattabile; la ventilazione CPAP viene utilizzata a lungo termine in circa il 70% dei casi. La CPAP, le stecche per la protrusione della mascella e la chirurgia bariatrica hanno un effetto benefico sul rischio cardiovascolare.

I sintomi della sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS), pause respiratorie notturne combinate con un aumento della sonnolenza diurna, sono ormai noti non solo ai medici ma anche a molti pazienti. Gli effetti del sonno non ristoratore, come l’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e la sicurezza stradale, sono stati spesso affrontati. La terapia con CPAP è abbastanza ben accettata, spesso grazie alle esperienze positive di parenti e conoscenti. Il processo meccanicamente spiegabile delle interruzioni ripetitive della respirazione e della frammentazione del sonno è facilmente comprensibile per le persone colpite. Tuttavia, resta ancora molto da fare per soddisfare le esigenze dei pazienti con comorbilità e il desiderio di terapie alternative. In questa panoramica, vengono presentate soprattutto le nuove scoperte rilevanti per la pratica degli ultimi anni.

Sfide nel trattamento

A seconda della selezione del paziente, la CPAP non è accettata o tollerata fino al 30% dei casi. La terapia alternativa più importante è rappresentata dalle stecche per la protrusione della mascella. La loro efficacia è comprovata e sono coperti dalle compagnie di assicurazione sanitaria, secondo la LAMal. Spesso c’è anche incertezza su cosa fare quando si osservano delle pause respiratorie, che sembrano addirittura spaventose, ma la persona colpita non ne soffre soggettivamente. La CPAP dovrebbe essere utilizzata in caso di aumento del rischio cardiovascolare (CV)? Sono necessarie ulteriori competenze anche per le comorbidità come l’ipertensione polmonare, ad esempio a causa dell’ipossia notturna, l’insufficienza cardiaca, l’ipoventilazione da obesità, il perioperatorio dopo l’anestesia, la terapia con oppiacei, le malattie neuromuscolari, i disturbi respiratori centrali dopo l’ictus, l’apnea ostruttiva centrale mista o “complessa”. Anche le immagini miste di addormentamento e di mantenimento del sonno con l’apnea notturna rappresentano una grande sfida.

Diagnosticare l’OSAS

Come di solito accade in medicina, l’anamnesi è la cosa più importante. Uno strumento importante rimane il questionario Epworth Sleepines Scale (Tabella 1) [1]. Con 10 o più punti, c’è sicuramente un’ipersonnia. In una popolazione di pazienti preselezionata dai medici di base, la poligrafia respiratoria ambulatoriale è solitamente diagnostica. Tuttavia, è sconsigliato delegare i poligrafi a laboratori esterni senza contattare il medico curante, “spuntare” l’anamnesi con un questionario allegato e inviare un dispositivo diagnostico senza contatto con il paziente. Tale pratica dimostra una notevole mancanza di comprensione della complessità che spesso raggiunge un’apparente “semplice apnea del sonno” e nega allo specialista curante l’accesso ai dati originali.

La sola pulsossimetria non è raccomandata. La polisonnografia di laboratorio è considerata il gold standard. I disturbi come le gambe senza riposo frammentate nel sonno, i risultati specifici della narcolessia o i disturbi più complessi della respirazione nel sonno, come la “resistenza delle vie aeree superiori”, possono essere diagnosticati solo in questo modo [2].

I sintomi sono diversi negli uomini e nelle donne?

In un’indagine interna su circa 50.000 prescrizioni di dispositivi, si è notato che con un rapporto di prevalenza dell’OSAS di 2:1 tra uomini e donne, solo il 20% circa delle donne ha ricevuto un dispositivo CPAP, invece del 33% che ci si aspetterebbe. Si è ipotizzato che i sintomi dell’OSAS siano più vari nelle donne e quindi meno riconosciuti. Infatti, esistono studi sui sintomi, che negli uomini sono principalmente sonnolenza diurna, ma nelle donne possono essere anche irritabilità, adynamia, depressione e altri. Poiché il rischio di OSAS nelle donne in postmenopausa si avvicina a quello degli uomini, vale la pena di prestare particolare attenzione a questo gruppo di pazienti e di fare un’anamnesi più differenziata.

Nuovi dati basati sulla popolazione della Svizzera

I ricercatori dell’Università di Losanna hanno creato un eccellente database basato sulla popolazione. Lì, una prevalenza di apnea notturna da moderata a grave con un AHI di >15 è stata riscontrata nel 23,4% delle donne e nel 49,7% degli uomini. Il rapporto tra i sessi di circa 2:1 è nuovamente confermato. Nei soggetti con AHI >20, c’era un’associazione significativa per l’ipertensione (OR 1,6), il diabete (OR 2,0), la sindrome metabolica (OR 2,8) e la depressione (OR 1,9) [3].

Si dovrebbe fare uno screening, vista la frequenza?

Ad oggi, non ci sono raccomandazioni sullo screening, nemmeno per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Tuttavia, la domanda sulla qualità del sonno dovrebbe essere posta nell’anamnesi. Se c’è un’anamnesi di russamento e di pause respiratorie, oltre a prove di sonnolenza diurna, si consigliano ulteriori indagini. Il punteggio clinico migliore e molto semplice fino ad oggi (NoSAS) è stato pubblicato di recente dal gruppo di Losanna (Tab. 2) [4]. Sebbene il sonno non ristoratore abbia un effetto sfavorevole sulle prestazioni della memoria, l’esame dei disturbi respiratori del sonno è solo una parte della diagnostica di base di una valutazione della demenza, se sono presenti ulteriori indicazioni di apnea del sonno.

CPAP e alternative terapeutiche

La maggior parte dei pazienti riceve ancora la CPAP. I dispositivi moderni sono poco udibili e molto affidabili. I chip integrati consentono la programmazione e i controlli differenziati della terapia a lungo termine. In alcuni casi, il monitoraggio della terapia è già supportato dalla telemedicina.

Le stecche per la protrusione della mandibola, di cui esistono diversi modelli, mostrano un eccellente effetto terapeutico in diversi studi molto validi, anche per quanto riguarda l’influenza sul rischio cardiovascolare [5,6]. In Svizzera, i pagatori coprono i costi materiali secondo il MiGeL di 500 franchi svizzeri ogni tre anni e i costi dentali secondo la LAMal.

Le soluzioni individuali, come i tutori palatali, l’allenamento muscolare, ad esempio con strumenti a fiato (didgeridoo), possono funzionare bene in casi individuali, ma rimangono delle eccezioni. Ad eccezione della tonsillectomia e dell’adenotomia, gli interventi chirurgici nell’area dei vari livelli dei tessuti molli del collo sono diventati meno importanti. Resta da vedere se le procedure videoendoscopiche potranno migliorare la previsione degli esiti chirurgici in futuro. Gli ulteriori sviluppi saranno seguiti qui con interesse. Il pacemaker a base di lingua si basa su un’idea affascinante, ma non ha ancora trovato un impiego diffuso. Dopo la chirurgia bariatrica, tuttavia, l’apnea del sonno si attenua nella maggior parte dei pazienti. Naturalmente, questo vale anche se si ottiene una riduzione significativa del peso in un altro modo.

Effetto positivo sul rischio cardiovascolare

L’associazione ripetutamente dimostrata tra OSAS e rischio CV suggerisce che con il trattamento, anche il rischio CV diminuisce. Recentemente, sono stati condotti due grandi studi su pazienti OSAS a basso o asintomatici con malattia cardiovascolare preesistente. Entrambi gli studi non hanno dimostrato un beneficio in termini di rischio per la terapia con CPAP [7,8]. Tuttavia, in un’analisi di sottogruppo, è stato riscontrato un effetto positivo per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari e la mortalità per una durata di utilizzo di >4 ore.

Inoltre, diversi studi controllati randomizzati mostrano effetti favorevoli e sostenuti sulla pressione arteriosa e sulla riduzione delle recidive di FA con la terapia. Diversi studi osservazionali positivi sulla CPAP mostrano anche che il trattamento dell’OSAS protegge dalle complicanze CV. Non raccomandiamo la terapia per le persone completamente asintomatiche con riscontri incidentali di apnea notturna (ad esempio, le persone durante l’induzione dell’anestesia). Tuttavia, nei casi di aumento del rischio CV e di sintomi già lievi, l’indicazione alla terapia è generosa.

Ridurre al minimo i rischi di affaticamento del cuore destro

Le apnee ripetute e le desaturazioni di ossigeno lievi di solito non portano all’ipertensione polmonare (PH). Tuttavia, le comorbidità come la BPCO o l’obesità sono comuni, per cui, a seconda della selezione dei pazienti, circa il 50% di tutti i pazienti con apnea del sonno presenta almeno una lieve PH. Gli studi terapeutici sono pochi e di solito cercano di minimizzare i rischi di affaticamento del cuore destro correggendo al meglio i disturbi respiratori del sonno ed evitando l’ipossiemia notturna, occasionalmente con un’integrazione di ossigeno. Gli effetti terapeutici sono particolarmente impressionanti nell’ipoventilazione da obesità, dove il PH può essere normalizzato e lo sforzo del cuore destro può essere ricompensato [9]. Nella maggior parte dei casi, sono necessarie titolazioni parziali in regime di ricovero con monitoraggio notturno_{di CO2} e ossigeno.

CPAP per l’insufficienza cardiaca

La CPAP può essere prescritta in linea di principio, ma a causa dell’ostruzione del ritorno venoso da parte della CPAP, le pressioni terapeutiche elevate possono essere controindicate. I pazienti con una EF inferiore al 40% e respirazione Cheyne-Stokes hanno utilizzato in precedenza dispositivi di servoventilazione automatica (ASV), che sono stati in grado di risolvere in modo affidabile l’irregolarità respiratoria. Purtroppo, un recente studio randomizzato ha rilevato che questo tipo di ventilazione comporta un aumento della mortalità. Pertanto, l’ASV è controindicata per questa indicazione fino a nuovo avviso [9].

Controllo tecnico e OSAS

I pazienti con terapia CPAP efficace e documentata, senza sonnolenza diurna residua, sono generalmente idonei alla guida. Se c’è qualche dubbio, si può ordinare un test delle derivazioni a scia multipla (MWT) come esame obiettivo. L’esploratore deve cercare di rimanere sveglio in una stanza buia senza distrazioni per 4× 40 minuti nel corso della giornata. I conducenti di veicoli privati di peso inferiore a 3,5 tonnellate devono guidare nella MWT almeno in tutti i passaggi. Rimanga sveglio per 20 minuti; per gli autisti professionisti sono richiesti limiti molto più severi. Le linee guida dei medici del sonno e del traffico svizzeri  sono attese per quest’anno.

Messaggi da portare a casa

• La diagnosi di OSAS viene fatta sulla base dell’anamnesi e di una poligrafia respiratoria o polisonnografia.
• L’aumento della sonnolenza diurna o della sonnolenza dovuta alla frammentazione del sonno è il motivo principale del trattamento.
• L’OSAS è solitamente ben trattabile; la ventilazione CPAP viene utilizzata a lungo termine in circa il 70% dei casi. Le alternative sono i bite per la protrusione della mascella e le soluzioni individuali.
• La CPAP, gli apparecchi di avanzamento mascellare e la chirurgia bariatrica hanno un’influenza favorevole sul rischio cardiovascolare, ma è difficile ottenere i dati di esito per gli “endpoint CV difficili”.
• Se è presente insufficienza cardiaca o ipertensione polmonare, si consiglia cautela ed è indicata una terapia sotto controllo differenziato.

Letteratura:

1. Johns MW: Un nuovo metodo per misurare la sonnolenza diurna: la scala della sonnolenza di Epworth. Sonno 1991; 14: 540-5.
2. Thurnheer R, et al.: Poligrafia respiratoria nella diagnosi dell’apnea del sonno. Rapporto del registro svizzero di poligrafia respiratoria e revisione sistematica della letteratura. Swiss medical weekly 2007; 137: 97-102.
3. Haba-Rubio J, et al: Caratteristiche del sonno e deterioramento cognitivo nella popolazione generale: lo studio HypnoLaus. Neurologia 2017; 88: 463-9.
4. Marti-Soler H, et al: Il punteggio NoSAS per lo screening della respirazione disturbata dal sonno: uno studio di derivazione e di validazione. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4: 742-8.
5. Bloch KE, et al: Uno studio crossover randomizzato e controllato di due apparecchi orali per il trattamento dell’apnea del sonno. American journal of respiratory and critical care medicine 2000; 162: 246-51.
6. Bratton DJ, et al: CPAP vs dispositivi di avanzamento mandibolare e pressione sanguigna nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno: una revisione sistematica e una meta-analisi. JAMA: la rivista dell’American Medical Association 2015; 314: 2280-93.
7. McEvoy RD, et al: CPAP per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nell’apnea ostruttiva del sonno. The New England journal of medicine 2016; 375: 919-31.
8. Peker Y, et al: Effetto della pressione positiva delle vie aeree sugli esiti cardiovascolari nei pazienti con malattia coronarica e apnea ostruttiva del sonno non addormentati. Lo studio controllato randomizzato RICCADSA. American journal of respiratory and critical care medicine 2016; 194: 613-20.
9. Thurnheer R, et al: Ipertensione polmonare precapillare e respirazione disturbata dal sonno: esiste un legame? Respirazione; revisione internazionale delle malattie toraciche 2017; 93: 65-77.
10. Cowie MR, et al: Servoventilazione adattiva per l’apnea centrale del sonno nell’insufficienza cardiaca sistolica. The New England journal of medicine 2015; 373: 1095-105.

PRATICA GP 2017; 12(4): 34-38