Fare riferimento a un nefrologo o a un urologo?

La microematuria può essere innocua, ma può anche essere un segno di una malattia grave. Sebbene gli studi attuali dimostrino che nell’80% dei casi si tratta di una causa idiopatica senza alcun significato patologico, i pazienti con microematuria devono essere sottoposti a ulteriori indagini. Non esiste un consenso internazionale sulla portata delle indagini. Si suggerisce una stratificazione del rischio per valutare se è indicato un rinvio a uno specialista.

La microematuria è presente quando ci sono tre o più eritrociti per campo visivo nell’analisi al microscopio e può essere indicata anche con le strisce reattive per le urine [1]. La microematuria è spesso asintomatica e ha una prevalenza di circa il 4-5% nella pratica clinica quotidiana [2]. La causa della microematuria rimane sconosciuta in oltre due terzi dei risultati positivi. In altri casi, è causata da una calcolosi, un’emorragia prostatica, un tumore, un’infezione o una malattia renale glomerulare [1]. [1,3]La linea guida DEGAM utilizza il termine “ematuria non visibile” invece di microematuria, che viene definita come segue: se vengono escreti più di circa 3000 eritrociti/minuto nell’urina primaria, che corrisponde a >10 eritrociti/µl di urina. Con i test standard su strisce di urina, il limite di rilevazione inferiore è di 5 eritrociti intatti o 10 eritrociti emolizzati/µl di urina.

Raccomandazioni per la diagnostica di base

[1,3]Nei pazienti con microematuria, oltre all’anamnesi e all’esame fisico, si raccomanda la determinazione dei parametri infiammatori e dei valori di ritenzione renale e, se necessario, l’ecografia dei reni e della vescica. La microscopia delle urine può essere utilizzata per distinguere tra cause glomerulari (presenza di acantociti o cilindri eritrocitari) e non glomerulari (presenza di eritrociti normomorfi) [1]. L’albuminuria indica una genesi nefrogenica e di solito richiede ulteriori cure di medicina interna e nefrologiche [1]. I pazienti con ematuria glomerulare isolata hanno un rischio più elevato di malattia renale e dovrebbero sottoporsi a controlli due volte l’anno. In caso di ematuria non glomerulare, i pazienti con fattori di rischio come il fumo di tabacco, l’età avanzata e il sesso maschile e/o l’esposizione a potenziali agenti cancerogeni come il catrame o i prodotti della metallurgia, nonché le vernici e i solventi, dovrebbero essere presi in considerazione per una diagnostica estesa adattata al rischio (ad esempio uretrocistoscopia, citologia delle urine e, se necessario, urografia TC), a causa della maggiore probabilità di diagnosi rilevanti, sebbene le raccomandazioni pertinenti delle società specialistiche internazionali non siano uniformi.

È indicato l’esame cistoscopico?

Il carcinoma uroteliale della vescica urinaria è la malattia maligna più comune del tratto urinario [4]. Mentre il rischio stimato per i pazienti con ematuria è fino al 9%, il valore corrispondente per i pazienti con microematuria è dell’1,6% [5]. Devlies et al. [6–8]In un articolo di revisione pubblicato nel 2024, si dice che, data la bassa prevalenza di carcinoma uroteliale della vescica urinaria nei pazienti con microematuria, c’è una controversia sul beneficio clinico aggiuntivo della cistoscopia. I seguenti studi sono citati nella revisione sistematica:

Madeb et al. [9]: Sulla base dei dati del registro, sono stati seguiti 258 pazienti maschi con microematuria. A due di loro è stato diagnosticato un carcinoma uroteliale della vescica urinaria nel corso dello studio; uno dopo un periodo di 6,7 anni e l’altro dopo 11,4 anni.

Jaffe et al. [10]L’urografia endovenosa è stata eseguita in 75 dei 212 pazienti con microematuria e un risultato iniziale negativo. Di questi 75 pazienti, due sono stati diagnosticati con un tumore ureterale e uno con un tumore della pelvi renale.

Devlies et al. suggeriscono di discutere con il paziente l’ulteriore procedura dopo la diagnostica di base e di spiegare i vantaggi e gli svantaggi di ciascun approccio [6]. Nel corso degli anni, la cistoscopia si è evoluta da una procedura in anestesia generale a una procedura ambulatoriale in anestesia locale. Recentemente, sono diventate disponibili modalità cistoscopiche migliorate, come la citoscopia basata sulla fluorescenza, la cistoscopia basata sulla fotodinamica, l’imaging a banda stretta e/o l’endomicroscopia laser confocale. L’identificazione di biomarcatori alternativi che abbiano lo stesso valore informativo della citoscopia è ancora oggetto degli attuali sforzi di ricerca [6].

Letteratura:

“Ematuria”, Urologia Planegg, www.ukmp.de/news/aktuelles/fachkreise,(ultimo accesso 02.05.2024)
Bolenz C, et al: Chiarimenti sull’ematuria. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 801-807.
“Ematuria non visibile (NSH)”, raccomandazione d’azione DEGAM S1. Numero di registro AWMF 053-02.
Sung H, et al: Statistiche globali sul cancro 2020: stime GLOBOCAN di incidenza e mortalità a livello mondiale per 36 tumori in 185 Paesi. CA Cancer J Clin 2021; 71: 209-249.
Takeuchi M, et al: Prevalenza del cancro e stratificazione del rischio negli adulti che presentano ematuria: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2021; 5: 308-319.
Devlies W, et al: L’accuratezza diagnostica della cistoscopia per rilevare il cancro alla vescica negli adulti che presentano ematuria: una revisione sistematica dell’Ufficio Linee Guida dell’Associazione Europea di Urologia. Eur Urol Focus 2024; 10(1): 115-122.
Jubber I, et al: Ematuria non visibile per il rilevamento del cancro alla vescica, al tratto superiore e al rene: una revisione sistematica e una meta-analisi aggiornate. Eur Urol 2020; 77: 583-598.
Malmstrom PU, et al: Progressi verso uno standard nordico per l’indagine dell’ematuria: 2019. Scand J Urol 2019; 53: 1-6.
Madeb R, et al: Esito a lungo termine dei pazienti con un work-up negativo per la microematuria asintomatica. Urologia 2010; 75: 20-25.
Jaffe JS, et al: Un nuovo algoritmo diagnostico per la valutazione dell’ematuria microscopica. Urologia 2001; 57: 889-894.