¿Remitir a un nefrólogo o a un urólogo?

La microhematuria puede ser inofensiva, pero también puede ser signo de una enfermedad grave. Aunque los estudios actuales demuestran que en el 80% de los casos se trata de una causa idiopática sin importancia patológica, los pacientes con microhematuria deben ser investigados más a fondo. No existe un consenso internacional sobre el alcance de las investigaciones. Se sugiere una estratificación del riesgo para evaluar si está indicada la derivación a un especialista.

Hay microhematuria cuando hay tres o más eritrocitos por campo de visión en el análisis microscópico y también puede indicarse mediante tiras reactivas de orina [1]. La microhematuria suele ser asintomática y tiene una prevalencia de alrededor del 4-5% en la práctica clínica diaria [2]. La causa de la microhematuria sigue siendo desconocida en más de dos tercios de los casos positivos. En otros casos, está causada por una enfermedad litiásica, una hemorragia prostática, un cáncer, una infección o una enfermedad renal glomerular [1]. [1,3]La directriz DEGAM utiliza el término “hematuria no visible” en lugar de microhematuria, que se define del siguiente modo: si se excretan más de unos 3000 eritrocitos/minuto en la orina primaria, lo que corresponde a >10 eritrocitos/µl de orina . Con los análisis estándar de orina en tira, el límite inferior de detección es de 5 eritrocitos intactos o 10 hemolizados/µl de orina.

Recomendaciones para el diagnóstico básico

[1,3]En los pacientes con microhematuria, además de la historia clínica y la exploración física, se recomienda la determinación de los parámetros inflamatorios y los valores de retención renal y, si es necesario, la ecografía de los riñones y la vejiga . La microscopía de orina puede utilizarse para diferenciar entre causas glomerulares (presencia de acantocitos o cilindros eritrocitarios) y no glomerulares (presencia de eritrocitos normomórficos) [1]. La albuminuria indica una génesis nefrogénica y suele requerir cuidados nefrológicos internos adicionales [1]. Los pacientes con hematuria glomerular aislada tienen un mayor riesgo de enfermedad renal y deben someterse a revisiones dos veces al año. En el caso de la hematuria no glomerular, los pacientes con factores de riesgo como el tabaquismo, la edad avanzada y el sexo masculino y/o la exposición a carcinógenos potenciales como el alquitrán o los productos de la metalurgia, así como las pinturas y los disolventes, deberían someterse a diagnósticos ampliados adaptados al riesgo (por ejemplo, uretrocistoscopia, citología de orina y, en caso necesario, urografía por TC) debido a la mayor probabilidad de diagnósticos relevantes, aunque las recomendaciones pertinentes de las sociedades internacionales de especialistas no son uniformes.

¿Examen cistoscópico indicado?

El carcinoma urotelial de vejiga urinaria es la enfermedad maligna más frecuente del tracto urinario [4]. Mientras que el riesgo estimado para los pacientes con hematuria es de hasta el 9%, el valor correspondiente para los pacientes con microhematuria es del 1,6% [5]. Devlies et al. [6–8]mencionan en un artículo de revisión publicado en 2024 que, dada la baja prevalencia del carcinoma urotelial de vejiga urinaria en pacientes con microhematuria, existe controversia en cuanto al beneficio clínico adicional de la cistoscopia . En la revisión sistemática se citan los siguientes estudios:

Madeb et al. [9]: A partir de los datos del registro, se realizó un seguimiento de 258 pacientes varones con microhematuria. A dos de ellas se les diagnosticó un carcinoma urotelial de vejiga urinaria en el transcurso del estudio; a una tras un periodo de 6,7 años y a la otra tras 11,4 años.

Jaffe et al. [10]Se realizó una urografía intravenosa en 75 de 212 pacientes con microhematuria y un resultado inicial negativo. De estos 75 pacientes, a dos se les diagnosticó un tumor ureteral y a uno un tumor de pelvis renal.

Devlies et al. sugieren discutir con el paciente el procedimiento a seguir tras los diagnósticos de referencia y explicarle las ventajas e inconvenientes de cada enfoque [6]. A lo largo de los años, la cistoscopia ha pasado de ser un procedimiento bajo anestesia general a un procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. Recientemente, se dispone de modalidades cistoscópicas mejoradas como la citoscopia basada en la fluorescencia, la cistoscopia basada en la fotodinámica, la obtención de imágenes de banda estrecha y/o la endomicroscopia láser confocal. La identificación de biomarcadores alternativos que tengan el mismo valor informativo que la citoscopia sigue siendo objeto de los esfuerzos de investigación actuales [6].

Literatura:

“Hematuria”, Urology Planegg, www.ukmp.de/news/aktuelles/fachkreise,(última consulta: 02.05.2024)
Bolenz C, et al: Aclaración de la hematuria. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 801-807.
“Hematuria no visible (HNV)”, recomendación de acción DEGAM S1. Nº de registro AWMF 053-02.
Sung H, et al: Estadísticas mundiales sobre el cáncer 2020: Estimaciones de GLOBOCAN de la incidencia y la mortalidad en todo el mundo para 36 tipos de cáncer en 185 países. CA Cancer J Clin 2021; 71: 209-249.
Takeuchi M, et al: Prevalencia del cáncer y estratificación del riesgo en adultos que presentan hematuria: un estudio de cohortes basado en la población. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2021; 5: 308-319.
Devlies W, et al: La exactitud diagnóstica de la cistoscopia para detectar el cáncer de vejiga en adultos que presentan hematuria: una revisión sistemática de la Oficina de Directrices de la Asociación Europea de Urología. Eur Urol Focus 2024; 10(1): 115-122.
Jubber I, et al: Hematuria no visible para la detección del cáncer de vejiga, tracto superior y riñón: revisión sistemática y metaanálisis actualizados. Eur Urol 2020; 77: 583-598.
Malmstrom PU, et al: Avances hacia un estándar nórdico para la investigación de la hematuria: 2019. Scand J Urol 2019; 53: 1-6.
Madeb R, et al: Resultados a largo plazo de los pacientes con un estudio negativo de la microhematuria asintomática. Urología 2010; 75: 20-25.
Jaffe JS, et al: Un nuevo algoritmo diagnóstico para la evaluación de la hematuria microscópica. Urología 2001; 57: 889-894.