Cribado adaptado al riesgo y gestión del tratamiento

Los carcinomas pulmonares de células no pequeñas son los tumores malignos más frecuentes del pulmón. El 70–80% de todos los tumores de pulmón pueden asignarse a esta histología. Ahora se puede distinguir entre numerosas entidades diferentes, lo que permite un tratamiento más específico. Una estadificación precisa y la terapia adecuada ofrecen la posibilidad de una mayor supervivencia con una mejor calidad de vida, incluso en estadios avanzados con metástasis.

La incidencia del cáncer de pulmón está aumentando en todo el mundo. El cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) representa alrededor del 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Sin embargo, los pacientes con CPNM no suelen diagnosticarse hasta una fase avanzada de la enfermedad y, por lo tanto, suelen tener un mal pronóstico. La quimioterapia basada en platino (CBP) es el tratamiento estándar de primera línea para pacientes con CPNM avanzado sin alteraciones genéticas específicas. Sin embargo, estas medidas sólo tienen un beneficio limitado para la supervivencia, con una mediana de supervivencia global (SG) inferior a un año. Dada la elevada prevalencia y el mal pronóstico del CPNM avanzado, se necesitan urgentemente nuevas medidas y combinaciones de tratamiento para prolongar la supervivencia.

Estadificación y terapias dirigidas

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo del CPNM. Se calcula que nueve de cada diez enfermedades en los hombres y ocho de cada diez en las mujeres son atribuibles al tabaquismo activo. Para mejorar a largo plazo la actual tasa de supervivencia a 5 años del 25% en las mujeres y del 19% en los hombres, es necesario seguir desarrollando el tratamiento terapéutico y, sobre todo, determinar con precisión el estadio inicial. Los criterios para la clasificación en un estadio tumoral son la extensión del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la metástasis (M).

La novena edición de las directrices de estadificación, que han sido revisadas por un grupo europeo de expertos, entrará en vigor a principios de 2025. El objetivo era tener en cuenta el cambiante panorama terapéutico y garantizar una mayor granularidad de la nomenclatura. Para el análisis se dispuso de datos de un total de 124581 pacientes registrados: 58193 con estadio clínico, 39192 con estadio patológico y 62611 con CPNM en el mejor estadio. Las nuevas subcategorías N2 propuestas (N2a, afectación de un único sitio ganglionar mediastínico o subcarinal ipsilateral, y N2b, afectación de múltiples sitios ganglionares mediastínicos ipsilaterales con o sin afectación del sitio ganglionar subcarinal) y las nuevas subcategorías M1c (M1c1, metástasis extratorácicas múltiples en un sistema orgánico, y M1c2, metástasis extratorácicas múltiples en sistemas orgánicos múltiples) se tuvieron en cuenta en los análisis de supervivencia. Se evaluaron varias agrupaciones potenciales de estadios mediante análisis múltiples, incluida la partición recursiva, la evaluación de la homogeneidad dentro de los grupos potenciales y la discriminación entre ellos, la significación clínica y estadística de las diferencias de supervivencia, la regresión multivariable y la evaluación exhaustiva de la generalizabilidad.

Los cambios se refieren en última instancia a la asignación de los subgrupos T1N1, T1N2a y T3N2a a los estadios IIA, IIB y IIIA respectivamente. Los subgrupos T2aN2b y T2bN2b se asignan al grupo IIIB. La afectación de los ganglios linfáticos debe confirmarse histopatológica o citológicamente; una PET-TC por sí sola no suele ser suficiente. La definición del estadio oligometastásico sigue siendo difusa. Por tanto, la metástasis sólo se dividió en M1c1 -múltiples M1 en un único sistema de órganos exratorácicos- y M1c2, múltiples M1 en múltiples sistemas de órganos exratorácicos. M1c1 y M1c2 permanecen en el grupo de estadio IVB.

Opciones terapéuticas

Los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI) ofrecen una opción farmacológica prometedora. Especialmente en el CPNM avanzado, han demostrado muchas ventajas con un perfil de seguridad favorable. Las dianas de la ICI incluyen el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), la proteína 1 de muerte celular programada (PD-1) y el ligando 1 de muerte programada (PD-L1). En comparación con la quimioterapia estándar, el pembrolizumab (Pem), un anticuerpo monoclonal anti-PD-1, mejora la supervivencia en el CPNM avanzado con una expresión de PD-L1 ≥1%, y mejora la supervivencia cuando se combina con PBC como tratamiento de primera línea, independientemente del porcentaje tumoral de PD-L1. Los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) con atezolizumab (Atezo), un anticuerpo anti-PD-L1, mostraron que la monoterapia mejoraba la SG en mayor medida que el docetaxel (DXT), independientemente de la expresión de PD-L1. Del mismo modo, el nivolumab (Nivo) en combinación con ipilimumab (Ipi) mejoró la SG en comparación con el CBP en el CPNM con una expresión de PD-L1 ≥1%. Además, Nivo-Ipi más PBC (Nivo-Ipi-PBC) durante dos ciclos seguidos de Nivo-Ipi mejoró la SG en comparación con la quimioterapia sola, incluso en el CPNM sin selección de PD-L1. El cemiplimab (Cemip), un anticuerpo IgG4, también está indicado como monoterapia para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con CPNM que expresen PD-L1 (en ≥50% de las células tumorales) y no presenten aberraciones EGFR, ALK o ROS1. También puede combinarse con PBC para tumores con un 1% de cambios PD-L1 o más.

Eficacia y seguridad – una visión general

Una revisión evaluó la eficacia y la seguridad de los tratamientos con ICI actualmente disponibles administrados de forma independiente o en combinación con quimioterapia en pacientes con CPNM avanzado. Los regímenes de tratamiento con actividad anti-PD-1 mostraron un beneficio superior en la SG en comparación con los tratamientos anti-PD-L1. La ICI-PBC se asoció a una mayor probabilidad de supervivencia que las ICI solas (con la excepción de la Nivo-PBC). Cemip, Pem-DXT y Atezo-Beva-PBC proporcionaron el mejor beneficio para los pacientes con CPNM avanzado sin selección de PD-L1 en términos de SG, SLP y ORR, respectivamente. Para los pacientes con una expresión de PD-L1 <1%, Pem-PBC y Atezo-Beva-PBC resultaron ser opciones de tratamiento óptimas en términos de SG y SLP. En los pacientes con una expresión de PD-L1 ≥1%, el Pem-DXT fue el tratamiento óptimo en términos de SG y SLP. En los pacientes con una expresión de PD-L1 ≥50%, Durva-Treme-PBC y Atezo-Beva-PBC lograron la mejor SG y SLP. Cemip y Atezo-Beva-PBC proporcionaron el mejor beneficio en cuanto a SG y SLP como tratamiento de primera línea para pacientes con CPNM avanzado. Además, la toxicidad de la monoterapia con ICI o de la combinación ICI-ICI fue menor que la de los otros tratamientos, pero aumentó con la adición de PBC. Cemip tuvo el menor riesgo de acontecimientos adversos de cualquier grado, mientras que Pem tuvo el menor riesgo de acontecimientos adversos de grado ≥3. El Cemip demostró un perfil de eficacia y seguridad equilibrado en comparación con todos los tratamientos ICI disponibles, ocupando el primer lugar en SG, el noveno en SLP, el quinto en ORR, el primero en menor riesgo de cualquier acontecimiento adverso y el séptimo en menor riesgo de acontecimientos adversos de grado ≥3 en CPNM avanzado sin selección de la expresión de PD-L1.

Para saber más:

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