In ottobre, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le linee guida 2024 per il trattamento dell’ipertensione e della pressione alta. In occasione dello swissESCupdate, il dottor Lucas Lauder dell’Ospedale Universitario di Basilea, uno degli autori delle linee guida aggiornate, ha illustrato i cambiamenti più importanti.
Il cambiamento più evidente nelle linee guida è che ora sono pubblicate solo dall’ESC. La Società Europea di Ipertensione (ESH) non è più coinvolta, avendo pubblicato le proprie linee guida lo scorso anno. La Società americana seguirà con le sue linee guida l’anno prossimo, il che significa che “avremo una varietà di linee guida sul mercato”, come ha spiegato il dottor Lauder. Un secondo importante cambiamento in questa versione è il nome: non si tratta solo di una linea guida per l’ipertensione, ma di una linea guida sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione .
In termini di contenuto, la definizione e la classificazione dell’ipertensione sono cambiate. Sono state semplificate: invece di sette diverse classi di pressione alta come in precedenza, ora ci sono solo tre categorie da ricordare. La definizione di ipertensione non è cambiata. L’ipertensione è ancora definita come una pressione sanguigna in ufficio (cioè una pressione sanguigna in condizioni pratiche) di ≥140 mmHg (sistolica) o ≥90 mmHg (diastolica). < <La pressione arteriosa non elevata è ora definita come pressione arteriosa in ufficio di 120 mmHg (sistolica) o 70 mmHg (diastolica) e in mezzo ci sono i pazienti con pressione arteriosa elevata, definita come pressione arteriosa in ufficio di 120-139 mmHg (sistolica) o 70-89 mmHg (diastolica)(Tabella 1) [1].
L’idea alla base è quella di aumentare la consapevolezza e di evitare che i pazienti diventino ipertesi in primo luogo. È un approccio per trattare preventivamente i pazienti prima che diventino ipertesi e si tratta di prevenzione primaria, non solo di prevenzione secondaria, ha spiegato il cardiologo. “Se non è possibile misurare la pressione arteriosa in ufficio, il valore può essere aumentato di 5-10 mmHg. Tuttavia, le linee guida raccomandano l’uso di una pressione sanguigna standardizzata”.
Obiettivo: prevenire gli eventi cardiovascolari
Ci sono due ragioni per il nuovo concetto di pressione arteriosa elevata: “In primo luogo, dobbiamo riconoscere che la pressione arteriosa è diversa per ogni singolo paziente e che la maggior parte dei pazienti ha valori pressori ottimali diversi. Ecco perché le linee guida non definiscono un singolo valore come ottimale”, ha detto il dottor Lauder. Per esempio, le donne tendono ad avere una pressione sanguigna più bassa in età più giovane rispetto agli uomini, quindi la pressione sanguigna ottimale per un paziente donna è diversa da quella di un paziente uomo. In secondo luogo, un grande carico di eventi cardiovascolari è legato a livelli elevati di pressione sanguigna: In una meta-analisi, il 30% degli anni di vita aggiustati per la disabilità ( DALY) persi a causa di malattie cardiovascolari si è verificato in persone con SBP di 115-140 mmHg [2]. Non si tratta quindi di trattare tutti i pazienti con pressione arteriosa elevata, ma di identificare i pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato e di trattarli per prevenire gli eventi cardiovascolari.
Le misure di miglioramento dello stile di vita hanno senso per ogni paziente. I soggetti ad alto rischio con pressione sanguigna elevata dovrebbero essere trattati in questo modo per evitare la necessità di farmacoterapia. Tuttavia, se la pressione arteriosa è ancora >130/80 mmHg dopo 3 mesi di intervento sullo stile di vita, i pazienti con pressione arteriosa elevata che sono ad alto o altissimo rischio cardiovascolare devono ricevere una terapia farmacologica antipertensiva.
Questo approccio basato sul rischio non è del tutto nuovo. Si tratta di un concetto già introdotto nelle linee guida ESC/ESH del 2018, in cui i pazienti con malattie cardiovascolari, in particolare la malattia coronarica, dovrebbero essere trattati se la loro pressione arteriosa è superiore a 130/85 mmHg. Le linee guida ESH 2023 riprendono questo concetto e raccomandano il trattamento farmacologico anche per i pazienti con una storia di malattia cardiovascolare, se la loro pressione arteriosa si trova nell’intervallo normale alto (SBP ≥130 o DBP ≥80 mmHg).
Modificatori di rischio specifici per il genere
Il primo passo è chiarire se il paziente ha già una condizione preesistente: “Soffre di malattie cardiovascolari, di malattie renali croniche da moderate a gravi, di pressione alta, di diabete con danni moderati agli organi o di ipercolesterolemia familiare? Perché questi pazienti hanno un rischio cardiovascolare elevato. Pertanto, probabilmente ha senso trattarli con una terapia farmacologica”, ha detto il dottor Lauder. Se i pazienti non hanno nessuna di queste malattie, le linee guida raccomandano di calcolare il rischio cardiovascolare utilizzando SCORE2 o SCORE2-OP: Se il rischio cardiovascolare è <5%, non c’è nulla da fare, a parte le misure relative allo stile di vita. Se il rischio cardiovascolare è elevato, cioè ≥10%, le linee guida raccomandano misure di stile di vita. Se la pressione arteriosa è ancora ≥130/80 dopo 3 mesi di misure di stile di vita, si deve iniziare una terapia farmacologica. Per i pazienti tra il 5 e il 10%, è ora indicato ricercare i modificatori di rischio comuni e i modificatori di rischio specifici per il sesso.
I modificatori di rischio specifici per il genere includono il diabete gestazionale, l’ipertensione gestazionale, il travaglio pretermine, la pre-eclampsia, uno o più nati morti e gli aborti ricorrenti. Dovrebbero essere considerati per classificare meglio le persone con pressione arteriosa elevata e rischio CVD a 10 anni borderline (rischio dal 5% al <10%). I comuni modificatori di rischio (etnia ad alto rischio, storia familiare di CVD aterosclerotico prematuro, svantaggio socioeconomico, malattie autoimmuni infiammatorie, HIV e malattie mentali gravi) devono essere considerati per classificare meglio le persone con pressione arteriosa elevata e rischio CVD a 10 anni borderline.
Se una decisione basata sul rischio in merito al trattamento antipertensivo per le persone con pressione arteriosa elevata rimane incerta dopo aver considerato i modificatori di rischio, si può prendere in considerazione la misurazione del punteggio CAC, dei peaques carotidei o femorali mediante ultrasuoni, della troponina cardiaca ad alta sensibilità o dei biomarcatori del peptide natriuretico di tipo B, o della rigidità arteriosa mediante la velocità dell’onda del polso per valutare il rischio di ipertensione, la troponina cardiaca ad alta sensibilità o i biomarcatori del peptide natriuretico di tipo B o la rigidità arteriosa mediante la velocità dell’onda del polso possono essere presi in considerazione per migliorare la stratificazione del rischio nei pazienti con un rischio CVD a 10 anni elevato e borderline, dopo un processo decisionale condiviso e la considerazione dei costi.
Per i pazienti con pressione arteriosa elevata a rischio elevato o molto elevato o per i pazienti con ipertensione, viene inizialmente fissato un obiettivo di trattamento. L’obiettivo terapeutico ottimale non è cambiato rispetto alle linee guida precedenti: L’intervallo target di SBP è 120-129 mmHg, DBP 70-79 mmHg. Tuttavia, le linee guida sottolineano due concetti chiave: “In primo luogo, dovremmo sempre considerare la fragilità e non l’età, perché sappiamo che un paziente molto anziano può essere in forma, ma un paziente più giovane può essere molto fragile. Normalmente, il buon senso è sufficiente per la valutazione, ma se abbiamo bisogno di aiuto, le linee guida raccomandano di utilizzare il punteggio di fragilità clinica (CFS). Il secondo concetto è ALARA (As Low As Reasonably Achievable), a condizione che il paziente tolleri il trattamento”.
Per quanto riguarda gli interventi sullo stile di vita, si raccomanda di aumentare l’assunzione di potassio se questa è molto bassa. Se l’apporto di sodio è molto elevato, occorre ottimizzare il peso e l’attività fisica e, naturalmente, limitare il consumo di alcol. Per quanto riguarda l’attività fisica e l’esercizio, è noto da tempo che l’esercizio aerobico è benefico, ma studi recenti e meta-analisi hanno dimostrato che l’esercizio dinamico o isometrico è ancora migliore per abbassare la pressione sanguigna a lungo termine. Pertanto, le linee guida raccomandano una combinazione di esercizio aerobico e isometrico.
Algoritmo per la farmacoterapia
L’algoritmo per la terapia farmacologica è simile alle linee guida precedenti. In prima linea, si raccomanda una combinazione a basso dosaggio di ACEi (inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina) o ARB (bloccatore del recettore dell’angiotensina)/CCB (bloccatore del canale del calcio)/diuretici. La monoterapia iniziale deve essere privilegiata nei pazienti con pressione arteriosa elevata, nonché nei pazienti con fragilità da moderata a grave e in quelli che già soffrono di ipotensione ortostatica o di età ≥85 anni. I beta-bloccanti sono consentiti in presenza di indicazioni convincenti (angina pectoris, infarto post-miocardico, insufficienza cardiaca sistolica o controllo della frequenza cardiaca).
Se la pressione sanguigna rimane incontrollata dopo 1-3 mesi, si raccomanda di aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio di ACEi o ARB/CCB/diuretici. Il passo successivo sarà quello di aumentare la dose dei primi tre farmaci prima di aggiungere il quarto farmaco. Una volta che la pressione arteriosa è sotto controllo, il paziente deve essere monitorato almeno una volta all’anno, effettuando letture normali della pressione arteriosa nello studio o, ancora meglio, effettuando letture della pressione arteriosa fuori dallo studio (Fig. 1).
I pazienti con ipertensione resistente, definita come pressione arteriosa ≥140/90 mmHg in pratica che rimane al di sopra del valore target nonostante tre o più farmaci antipertensivi di classi diverse alle dosi massime tollerate, compresi i diuretici, devono essere misurati anche ambulatorialmente per assicurarsi che non si tratti di ipertensione pseudo-resistente o secondaria. Se l’ipertensione resistente è confermata, le linee guida raccomandano lo spironolattone come quarto farmaco e un beta-bloccante come quinto farmaco, se non è ancora stato utilizzato. L’ulteriore procedura dovrebbe essere discussa in una “discussione congiunta rischi-benefici in cui chiediamo al paziente se preferisce o meno un intervento come la denervazione renale o un farmaco”.
Il dottor Lauder ha spiegato che la denervazione renale (RDN) non è raccomandata come trattamento antipertensivo di prima linea per l’ipertensione, a causa della mancanza di studi adeguatamente alimentati che dimostrino la sicurezza e il beneficio per le malattie cardiovascolari. <Inoltre, la RDN non è raccomandata per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti con funzione renale moderatamente o gravemente compromessa (eGFR 40 ml/min/1,73m2) o con cause secondarie di ipertensione, fino a quando non saranno disponibili ulteriori prove.
Messaggi da portare a casa
- Le misurazioni della pressione arteriosa fuori sede sono consigliate per diagnosticare l’ipertensione e per guidare la titolazione dei farmaci antipertensivi.
- Per i pazienti con “pressione arteriosa elevata” (130-139/80-89 mmHg), esiste un approccio basato sul rischio che tiene conto dei modificatori di rischio (specifici per il sesso).
- Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare e con una pressione arteriosa ≥130/80 mmHg dopo 3 mesi di misure di stile di vita, si raccomanda la farmacoterapia (di solito come monoterapia).
- Si raccomanda di passare da una terapia di combinazione doppia a tripla a basso dosaggio prima di aumentare la dose.
- La denervazione renale è un’opzione di trattamento per l’ipertensione resistente e per alcuni pazienti che assumono farmaci <3, se sono favorevoli alla denervazione renale.
- Viene sottolineata l’importanza di un processo decisionale congiunto.
Congresso: swissESCupdate.24
Letteratura:
- McEvoy JW, et al: Linee guida ESC 2024 per la gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione: sviluppate dalla task force sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione della Società Europea di Cardiologia (ESC) e approvate dalla Società Europea di Endocrinologia (ESE) e dalla European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal 2024; 45(38): 3912-4018; doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
- Forouzanfar MH, et al: Carico globale di ipertensione e pressione arteriosa sistolica di almeno 110-115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317(2): 165-182; doi: 10.1001/jama.2016.19043.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 38–40 (pubblicato il 25.11.24, prima della stampa)
CARDIOVASC 2024; 23(4): 32–34
