En octubre, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó sus directrices 2024 para el tratamiento de la presión arterial alta y la hipertensión. En el swissESCupdate, el Dr. Lucas Lauder, del Hospital Universitario de Basilea, uno de los autores de las directrices actualizadas, informó sobre los cambios más importantes.
El cambio más evidente en las directrices es que ahora sólo las publica la ESC. La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) ya no participa, pues publicó sus propias directrices el año pasado. La Sociedad Americana le seguirá con sus directrices el año que viene, lo que significa que “tendremos una variedad de directrices en el mercado”, como explicó el Dr. Lauder. Un segundo cambio importante en esta versión es el nombre: ya no es sólo una directriz para la hipertensión, sino una directriz sobre el tratamiento de la tensión arterial elevada y la hipertensión.
En cuanto al contenido, la definición y la clasificación de la hipertensión arterial han cambiado. Se han simplificado: en lugar de siete clases diferentes de hipertensión arterial como antes, ahora sólo hay que recordar tres categorías. La definición de hipertensión no ha cambiado. La hipertensión sigue definiéndose como una tensión arterial en consultorio (es decir, una tensión arterial en condiciones prácticas) de ≥140 mmHg (sistólica) o ≥90 mmHg (diastólica). < <En la actualidad, la tensión arterial no elevada se define como una tensión arterial en el consultorio de 120 mmHg (sistólica) o 70 mmHg (diastólica), y en medio se encuentran los pacientes con tensión arterial elevada, definida como una tensión arterial en el consultorio de 120-139 mmHg (sistólica) o 70-89 mmHg (diastólica) (Tabla 1) [1].
La idea subyacente es concienciar y evitar que los pacientes se vuelvan hipertensos en primer lugar. Se trata de un enfoque para tratar preventivamente a los pacientes antes de que se vuelvan hipertensos y es prevención primaria, no sólo secundaria, explicó el cardiólogo. “Si no es posible medir la PA en la consulta, el valor puede fijarse entre 5 y 10 mmHg más alto. No obstante, las directrices recomiendan el uso de la tensión arterial normalizada”.
Prevenir los eventos cardiovasculares
Hay dos razones para el nuevo concepto de tensión arterial elevada: “En primer lugar, tenemos que reconocer que la tensión arterial es diferente en cada paciente y que la mayoría de los pacientes tienen distintos valores óptimos de tensión arterial. Por eso las directrices no definen un único valor como óptimo”, dijo el Dr. Lauder. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener una presión arterial más baja a una edad más temprana que los hombres, por lo que la presión arterial óptima para una paciente femenina es diferente a la de un paciente masculino. En segundo lugar, una gran carga de eventos cardiovasculares está relacionada con niveles elevados de presión arterial: En un metaanálisis, el 30% de los años de vida ajustados por discapacidad (AV AD) perdidos relacionados con enfermedades cardiovasculares se produjeron en individuos con una PAS de 115-140 mmHg [2]. Por lo tanto, no se trata de tratar a todos los pacientes con presión arterial elevada, sino de identificar a los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado y tratarlos para prevenir los episodios cardiovasculares.
Las medidas para mejorar el estilo de vida tienen sentido para todos los pacientes. Los individuos de alto riesgo con presión arterial elevada deben ser tratados de esta manera para evitar la necesidad de farmacoterapia. Sin embargo, si la tensión arterial sigue siendo >130/80 mmHg después de 3 meses de intervención sobre el estilo de vida, los pacientes con tensión arterial elevada que presenten un riesgo cardiovascular alto o muy alto deben recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Este enfoque basado en el riesgo no es totalmente nuevo. Es un concepto que ya se introdujo en las directrices ESC/ESH de 2018, en las que los pacientes con enfermedades cardiovasculares, en particular cardiopatías coronarias, deben ser tratados con niveles de presión arterial superiores a 130/85 mmHg. Las directrices de la ESH de 2023 retoman esta idea y también recomiendan el tratamiento farmacológico para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular si su presión arterial se encuentra en el rango normal alto (PAS ≥130 o PAD ≥80 mmHg).
Modificadores de riesgo específicos del género
El primer paso es aclarar si el paciente ya tiene una enfermedad preexistente establecida: “¿Padece una enfermedad cardiovascular, una enfermedad renal crónica de moderada a grave, hipertensión arterial, diabetes con daño orgánico moderado o hipercolesterolemia familiar? Porque estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular elevado. Por lo tanto, probablemente tenga sentido tratarlos con terapia farmacológica”, dijo el Dr. Lauder. Si los pacientes no padecen ninguna de estas enfermedades, las directrices recomiendan calcular el riesgo cardiovascular mediante SCORE2 o SCORE2-OP: Si el riesgo cardiovascular es <5%, no hay nada que hacer aparte de las medidas relacionadas con el estilo de vida. Si el riesgo cardiovascular es alto, es decir, ≥10%, las directrices recomiendan medidas relacionadas con el estilo de vida. Si la tensión arterial sigue siendo ≥130/80 después de 3 meses de medidas de estilo de vida, debe iniciarse una terapia farmacológica. Para los pacientes que se sitúen entre el 5 y el 10%, se indica ahora buscar modificadores del riesgo comunes y modificadores del riesgo específicos de cada sexo.
Los modificadores del riesgo específicos del sexo incluyen la diabetes gestacional, la hipertensión gestacional, el parto prematuro, la preeclampsia, uno o más mortinatos y los abortos recurrentes. Deben tenerse en cuenta para clasificar mejor a los individuos con presión arterial elevada y riesgo límite de ECV a 10 años (riesgo del 5% al <10%). Los modificadores comunes del riesgo (etnia de alto riesgo, antecedentes familiares de ECV aterosclerótica prematura, desventaja socioeconómica, enfermedades inflamatorias autoinmunes, VIH y enfermedad mental grave) deben tenerse en cuenta para clasificar mejor a los individuos con presión arterial elevada y riesgo límite de ECV a 10 años.
Si una decisión basada en el riesgo sobre el tratamiento antihipertensivo en personas con presión arterial elevada sigue siendo incierta tras considerar los modificadores del riesgo, puede considerarse la medición de la puntuación CAC, los pares carotídeos o femorales mediante ecografía, la troponina cardiaca de alta sensibilidad o los biomarcadores del péptido natriurético tipo B, o la rigidez arterial mediante la velocidad de la onda del pulso para evaluar el riesgo de hipertensión, la troponina cardiaca de alta sensibilidad o los biomarcadores del péptido natriurético tipo B, o la rigidez arterial mediante la velocidad de la onda del pulso pueden considerarse para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con un riesgo de ECV a 10 años límite elevado tras la toma de decisiones compartida y la consideración del coste.
Para los pacientes con tensión arterial elevada de riesgo alto o muy alto o los pacientes con hipertensión, se establece inicialmente un objetivo de tratamiento. El objetivo de tratamiento óptimo no ha cambiado con respecto a las directrices anteriores: El intervalo objetivo de la PAS es de 120-129 mmHg, y el de la PAD, de 70-79 mmHg. Sin embargo, las directrices hacen hincapié en dos conceptos clave: “En primer lugar, siempre debemos tener en cuenta la fragilidad y no la edad, porque sabemos que un paciente muy mayor puede estar en forma pero uno más joven puede ser muy frágil. Normalmente, el sentido común es suficiente para la evaluación, pero si necesitamos ayuda, las directrices recomiendan utilizar la puntuación de fragilidad clínica (CFS). El segundo concepto es ALARA (As Low As Reasonably Achievable), siempre que el paciente tolere el tratamiento”.
En cuanto a las intervenciones sobre el estilo de vida, se recomienda aumentar la ingesta de potasio si ésta es muy baja. Si la ingesta de sodio es muy elevada, hay que optimizar el peso y la actividad física y, por supuesto, limitar el consumo de alcohol. En cuanto a la actividad física y el ejercicio, se sabe desde hace tiempo que el ejercicio aeróbico es beneficioso, pero estudios y metaanálisis recientes han demostrado que el ejercicio dinámico o isométrico es aún mejor para reducir la presión arterial a largo plazo. Por lo tanto, las directrices recomiendan una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio isométrico.
Algoritmo para la farmacoterapia
El algoritmo para la terapia farmacológica es similar al de las directrices anteriores. En primera línea, se recomienda una combinación de dosis bajas de IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) o ARA (bloqueante de los receptores de angiotensina)/BCC (bloqueante de los canales de calcio)/diuréticos. Debe favorecerse la monoterapia inicial en pacientes con presión arterial elevada, así como en pacientes con fragilidad de moderada a grave y en los que ya padecen hipotensión ortostática o tienen una edad ≥85 años. Los betabloqueantes están permitidos si existen indicaciones convincentes (angina de pecho, postinfarto de miocardio, insuficiencia cardiaca sistólica o control de la frecuencia cardiaca).
Si la tensión arterial sigue sin controlarse después de 1-3 meses, se recomienda añadir un tercer fármaco a una dosis baja de IECA o ARA-II/BAC/diuréticos. El siguiente paso sería aumentar la dosis de los tres primeros fármacos antes de añadir el cuarto. Una vez que la tensión arterial esté bajo control, el paciente debe ser monitorizado al menos una vez al año tomando lecturas normales de la tensión arterial en la consulta o, mejor aún, tomando lecturas de la tensión arterial fuera de la consulta (Fig. 1).
Los pacientes con hipertensión resistente, definida en la práctica como una tensión arterial ≥140/90 mmHg que se mantiene por encima del objetivo a pesar de tres o más fármacos antihipertensivos de diferentes clases a las dosis máximas toleradas, incluidos los diuréticos, también deben medirse de forma ambulatoria para asegurarse de que no se trata de hipertensión seudorresistente o secundaria. Si se confirma la hipertensión resistente, las directrices recomiendan la espironolactona como cuarta medicación y un betabloqueante como quinta medicación si aún no se ha utilizado. El procedimiento ulterior debe discutirse en una “discusión conjunta de riesgos y beneficios en la que preguntemos al paciente si prefiere o no una intervención como la denervación renal o un fármaco”.
El Dr. Lauder explicó que la denervación renal (RDN) no se recomienda como tratamiento antihipertensivo de primera línea para la hipertensión debido a la falta de estudios con la potencia adecuada que demuestren la seguridad y el beneficio para la enfermedad cardiovascular. <Además, la RDN no se recomienda para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con una función renal de moderada a grave (eGFR 40 ml/min/1,73m2) o causas secundarias de hipertensión hasta que se disponga de más pruebas.
Mensajes para llevar a casa
- Las mediciones de la tensión arterial fuera del consultorio se recomiendan para diagnosticar la hipertensión arterial y para guiar la titulación de la medicación antihipertensiva.
- Para los pacientes con “tensión arterial elevada” (130-139/80-89 mmHg), existe un enfoque basado en el riesgo que tiene en cuenta los modificadores del riesgo (específicos de cada sexo).
- En pacientes con alto riesgo cardiovascular y una presión arterial ≥130/80 mmHg tras 3 meses de medidas de estilo de vida, se recomienda la farmacoterapia (normalmente como monoterapia).
- Se recomienda pasar de una dosis baja de terapia combinada doble a una triple antes de aumentar la dosis.
- La denervación renal es una opción de tratamiento para la hipertensión resistente y para ciertos pacientes que toman medicamentos <3 si están a favor de la denervación renal.
- Se hace hincapié en la importancia de la toma de decisiones conjunta.
Congreso: swissESCupdate.24
Literatura:
- McEvoy JW, et al: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Revista Europea del Corazón 2024; 45(38): 3912-4018; doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
- Forouzanfar MH, et al: Carga mundial de hipertensión y presión arterial sistólica de al menos 110 a 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317(2): 165-182; doi: 10.1001/jama.2016.19043.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 38–40 (publicado el 25.11.24, antes de impresión)
CARDIOVASC 2024; 23(4): 32–34
