Em outubro, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou as suas diretrizes para 2024 para o tratamento da tensão arterial elevada e da hipertensão. Na swissESCupdate, o Dr. Lucas Lauder, do Hospital Universitário de Basileia, um dos autores das diretrizes actualizadas, apresentou as alterações mais importantes.
A mudança mais óbvia nas diretrizes é o facto de serem agora publicadas apenas pela ESC. A Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) já não está envolvida, tendo publicado as suas próprias diretrizes no ano passado. A Sociedade Americana seguir-se-á com as suas diretrizes no próximo ano, o que significa que “teremos uma variedade de diretrizes no mercado”, como explicou o Dr. Lauder. Uma segunda grande mudança nesta versão é o nome: não se trata apenas de uma diretriz para a hipertensão, mas de uma diretriz sobre a gestão da pressão arterial elevada e da hipertensão .
Em termos de conteúdo, a definição e a classificação da tensão arterial elevada foram alteradas. Foram simplificadas: em vez de sete classes diferentes de hipertensão arterial, como anteriormente, existem agora apenas três categorias a recordar. A definição de hipertensão não sofreu alterações. A hipertensão continua a ser definida como uma tensão arterial no consultório (ou seja, uma tensão arterial em condições práticas) de ≥140 mmHg (sistólica) ou ≥90 mmHg (diastólica). < <A tensão arterial não elevada é atualmente definida como uma tensão arterial de consultório de 120 mmHg (sistólica) ou 70 mmHg (diastólica) e, no meio, encontram-se os doentes com tensão arterial elevada, definida como uma tensão arterial de consultório de 120-139 mmHg (sistólica) ou 70–89 mmHg (diastólica) (Tabela 1) [1].
A ideia subjacente é sensibilizar e evitar que os doentes se tornem hipertensos em primeiro lugar. É uma abordagem para tratar preventivamente os doentes antes de se tornarem hipertensos e é uma prevenção primária e não apenas secundária, explicou o cardiologista. “Se não for possível medir a PA no consultório, o valor pode ser aumentado em 5–10 mmHg. No entanto, as diretrizes recomendam a utilização de uma tensão arterial padronizada.”
Objetivo de prevenção de eventos cardiovasculares
Há duas razões para o novo conceito de tensão arterial elevada: “Em primeiro lugar, temos de reconhecer que a tensão arterial é diferente para cada doente e que a maioria dos doentes tem diferentes valores óptimos de tensão arterial. É por isso que as diretrizes não definem um único valor como ideal”, afirma o Dr. Lauder. Por exemplo, as mulheres tendem a ter uma tensão arterial mais baixa numa idade mais jovem do que os homens, pelo que a tensão arterial ideal para uma doente do sexo feminino é diferente da de um doente do sexo masculino. Em segundo lugar, uma grande parte dos eventos cardiovasculares está relacionada com níveis elevados de tensão arterial: Numa meta-análise, 30% dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) perdidos relacionados com doenças cardiovasculares ocorreram em indivíduos com PAS de 115–140 mmHg [2]. Por conseguinte, não se trata de tratar todos os doentes com pressão arterial elevada, mas sim de identificar os doentes com um risco cardiovascular muito elevado e de os tratar para prevenir eventos cardiovasculares.
As medidas de melhoria do estilo de vida fazem sentido para todos os doentes. Os indivíduos de alto risco com tensão arterial elevada devem ser tratados desta forma para evitar a necessidade de farmacoterapia. No entanto, se a tensão arterial continuar a ser >130/80 mmHg após 3 meses de intervenção no estilo de vida, os doentes com tensão arterial elevada que apresentem um risco cardiovascular elevado ou muito elevado devem receber terapêutica medicamentosa anti-hipertensora.
Esta abordagem baseada no risco não é inteiramente nova. É um conceito que já foi introduzido nas diretrizes da ESC/ESH de 2018, em que os doentes com doença cardiovascular, em particular doença coronária, devem ser tratados se a sua pressão arterial for superior a 130/85 mmHg. As diretrizes da ESH de 2023 retomam este conceito e recomendam também o tratamento medicamentoso para os doentes com antecedentes de doença cardiovascular se a sua pressão arterial estiver no intervalo normal elevado (PAS ≥130 ou PAD ≥80 mmHg).
Modificadores de risco específicos do género
O primeiro passo é esclarecer se o doente já tem uma doença pré-existente estabelecida: “Sofre de doença cardiovascular, de doença renal crónica moderada a grave, de hipertensão arterial, de diabetes com lesões moderadas nos órgãos ou de hipercolesterolemia familiar? Porque estes doentes têm um risco cardiovascular elevado. Por conseguinte, provavelmente faz sentido tratá-los com terapêutica farmacológica”, afirma o Dr. Lauder. Se os doentes não tiverem nenhuma destas doenças, as diretrizes recomendam o cálculo do risco cardiovascular utilizando o SCORE2 ou o SCORE2-OP: Se o risco cardiovascular for <5%, não há nada a fazer para além de medidas de estilo de vida. Se o risco cardiovascular for elevado, ou seja, ≥10%, as diretrizes recomendam medidas de estilo de vida. Se a tensão arterial continuar a ser ≥130/80 após 3 meses de medidas de estilo de vida, deve ser iniciada uma terapêutica farmacológica. Para os doentes que se encontram entre 5 e 10%, é agora indicado procurar modificadores de risco comuns e modificadores de risco específicos do género.
Os modificadores de risco específicos do género incluem a diabetes gestacional, a hipertensão gestacional, o parto pré-termo, a pré-eclampsia, um ou mais nados-mortos e abortos espontâneos recorrentes. Devem ser considerados para classificar melhor os indivíduos com tensão arterial elevada e risco limítrofe de DCV a 10 anos (risco de 5% a <10%). Os modificadores de risco comuns (etnia de alto risco, história familiar de DCV aterosclerótica prematura, desvantagem socioeconómica, doenças inflamatórias auto-imunes, VIH e doença mental grave) devem ser considerados para classificar melhor os indivíduos com tensão arterial elevada e risco limítrofe de DCV aos 10 anos.
Se uma decisão baseada no risco sobre o tratamento anti-hipertensivo para pessoas com pressão arterial elevada permanecer incerta após a consideração dos modificadores de risco, a medição da pontuação CAC, dos pêssegos carotídeos ou femorais por ultrassom, da troponina cardíaca de alta sensibilidade ou dos biomarcadores do peptídeo natriurético do tipo B, ou da rigidez arterial por velocidade de onda de pulso pode ser considerada para avaliar o risco de hipertensão, os biomarcadores da troponina cardíaca de alta sensibilidade ou do péptido natriurético do tipo B ou a rigidez arterial através da velocidade da onda de pulso podem ser considerados para melhorar a estratificação do risco em doentes com um risco elevado limítrofe de DCV a 10 anos, após uma tomada de decisão partilhada e tendo em conta os custos.
Para os doentes com tensão arterial elevada com risco elevado ou muito elevado ou para os doentes com hipertensão, é inicialmente definido um objetivo de tratamento. O objetivo de tratamento ideal não foi alterado em relação às orientações anteriores: O objetivo da PAS é 120-129 mmHg, a PAD 70-79 mmHg. No entanto, as diretrizes salientam dois conceitos-chave: “Em primeiro lugar, devemos ter sempre em conta a fragilidade e não a idade, porque sabemos que um doente muito idoso pode estar em forma, mas um doente mais jovem pode ser muito frágil. Normalmente, o senso comum é suficiente para a avaliação, mas se precisarmos de ajuda, as diretrizes recomendam a utilização da pontuação clínica de fragilidade (CFS). O segundo conceito é ALARA (As Low As Reasonably Achievable), desde que o doente tolere o tratamento”.
No que respeita às intervenções no estilo de vida, recomenda-se que aumente a ingestão de potássio se esta for muito baixa. Se a ingestão de sódio for muito elevada, é importante otimizar o peso e a atividade física e, evidentemente, limitar o consumo de álcool. Em termos de atividade física e exercício, há muito que se sabe que o exercício aeróbico é benéfico, mas estudos e meta-análises recentes mostraram que o exercício dinâmico ou isométrico é ainda melhor para baixar a pressão arterial a longo prazo. Por conseguinte, as diretrizes recomendam uma combinação de exercício aeróbico e exercício isométrico.
Algoritmo de farmacoterapia
O algoritmo para a terapêutica farmacológica é semelhante ao das diretrizes anteriores. Na primeira linha, recomenda-se uma combinação em baixa dose de IECA (inibidor da enzima de conversão da angiotensina) ou BRA (bloqueador dos receptores da angiotensina)/BCC (bloqueador dos canais de cálcio)/diuréticos. A monoterapia inicial deve ser preferida nos doentes com tensão arterial elevada, bem como nos doentes com fragilidade moderada a grave e nos que já sofrem de hipotensão ortostática ou com idade ≥85 anos. Os beta-bloqueadores são permitidos se existirem indicações imperiosas (angina de peito, pós-infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca sistólica ou controlo da frequência cardíaca).
Se a tensão arterial não for controlada após 1-3 meses, recomenda-se a adição de um terceiro medicamento numa dose baixa de IECA ou BRA/CCB/diuréticos. O passo seguinte seria aumentar a dose dos três primeiros medicamentos antes de adicionar o quarto medicamento. Quando a tensão arterial estiver controlada, o doente deve ser monitorizado pelo menos uma vez por ano, através de medições normais da tensão arterial no consultório ou, melhor ainda, através de medições da tensão arterial fora do consultório (Fig. 1).
Os doentes com hipertensão resistente, definida como uma pressão arterial ≥140/90 mmHg na prática que se mantém acima do objetivo apesar de três ou mais medicamentos anti-hipertensores de diferentes classes em doses máximas toleradas, incluindo diuréticos, devem também ser medidos em ambulatório para garantir que não se trata de hipertensão pseudo-resistente ou secundária. Se for confirmada uma hipertensão resistente, as diretrizes recomendam a espironolactona como quarto medicamento e um beta-bloqueador como quinto medicamento, caso este ainda não tenha sido utilizado. O procedimento adicional deve ser discutido numa “discussão conjunta de risco-benefício, na qual perguntamos ao doente se prefere ou não uma intervenção como a desnervação renal ou um medicamento”.
O Dr. Lauder explicou que a denervação renal (RDN) não é recomendada como tratamento anti-hipertensivo de primeira linha para a hipertensão devido à falta de estudos com potência adequada que demonstrem a segurança e o benefício para a doença cardiovascular. <Além disso, a RDN não é recomendada para o tratamento da hipertensão em doentes com função renal moderada a grave (eGFR 40 ml/min/1,73m2) ou com causas secundárias de hipertensão até que estejam disponíveis mais provas.
Mensagens para levar para casa
- A medição da tensão arterial fora do consultório é recomendada para diagnosticar a tensão arterial elevada e para orientar a titulação da medicação anti-hipertensiva.
- Para os doentes com “tensão arterial elevada” (130-139/80-89 mmHg), existe uma abordagem baseada no risco que tem em conta os modificadores de risco (específicos do género).
- Em doentes com risco cardiovascular elevado e uma tensão arterial ≥130/80 mmHg após 3 meses de medidas de estilo de vida, recomenda-se a farmacoterapia (geralmente em monoterapia).
- Recomenda-se a titulação de uma dose baixa dupla para uma terapia de combinação tripla antes de aumentar a dose.
- A desnervação renal é uma opção de tratamento para a hipertensão resistente e para certos doentes que tomam medicamentos <3 se estes forem favoráveis à desnervação renal.
- É sublinhada a importância da tomada de decisões em conjunto.
Congresso: swissESCupdate.24
Literatura:
- McEvoy JW, et al: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Desenvolvido pelo grupo de trabalho sobre a gestão da pressão arterial elevada e da hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e aprovado pela Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE) e pela Organização Europeia do Acidente Vascular Cerebral (ESO). European Heart Journal 2024; 45(38): 3912-4018; doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
- Forouzanfar MH, et al: Carga global de hipertensão e pressão arterial sistólica de pelo menos 110 a 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317(2): 165-182; doi: 10.1001/jama.2016.19043.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 38–40 (publicado em 25.11.24, antes da impressão)
CARDIOVASC 2024; 23(4): 32–34
