Estratégia de tratamento personalizada para cursos recorrentes graves

Não existe atualmente nenhum procedimento terapêutico estabelecido para o fibroxantoma atípico avançado ou com metástases. Este estudo de caso sublinha a importância das recomendações de tratamento individuais. O segundo relatório de caso apresenta casos clínicos em que os doentes com sarcoma de Kaposi apresentaram uma resposta a uma estratégia de tratamento alternativa inovadora depois de terem falhado a quimioterapia.

Juntamente com o sarcoma dérmico pleomórfico (SDP), o fibroxantoma atípico (FAX) é um dos sarcomas de tecidos moles mais comuns da pele (Caixa) . São neoplasias raras da pele e são variantes histomorfológicas, genéticas e epigenéticas de um espetro tumoral [1]. O sarcoma de Kaposi (SK) é uma doença tumoral rara das células endoteliais linfáticas que ocorre na pele, nas membranas mucosas e nos órgãos internos e é induzida pelo herpesvírus humano-8 (HHV-8)/herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi (Box) [2].

Recorrência de um AFX confirmado histologicamente num doente de 82 anos

O padrão de ouro no tratamento do fibroxantoma atípico (AFX) é a cirurgia controlada por micrografia. No caso de AFX/PDS atípicos recorrentes, inoperáveis ou com metástases, não existe atualmente nenhum procedimento estabelecido [3]. Recentemente, foram publicados dois casos de PDS avançada que foram tratados com sucesso com anticorpos anti-PD-1 [3]. No presente caso, esta estratégia de tratamento foi utilizada num doente com AFX.

O doente de 82 anos apresentou-se pela primeira vez em 22/04/22 com um AFX (frontal alto) confirmado histologicamente no Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Essen (D) [3]. A excisão R0 controlada micrograficamente foi efectuada de acordo com as directrizes. Histologicamente, foi encontrado um tumor de células fusiformes denso. Imunohistoquimicamente, o tumor era positivo para CD10 e actina e negativo para CKplus, CD31, CD34 e SOX10. Os resultados de uma análise de mutação patológica molecular e da coloração imuno-histoquímica para determinar a expressão de PD-L1 ainda estão pendentes. O doente optou por uma cicatrização secundária da ferida, o que resultou numa superfície da ferida não irritada na parte frontal alta.

Em 23/01, o doente apresentou-se de urgência com uma hemorragia tumoral no capilar. Um tumor exofítico de progressão rápida, que tinha crescido até um tamanho de 4×4×2 cm, foi encontrado no alto da área da ferida de cicatrização secundária. O resultado histológico de uma biopsia de amostra mostrou células fusiformes pleomórficas com núcleos hipercromáticos e numerosas mitoses consistentes com recorrência de AFX. Devido à suspeita clínica de uma infiltração profunda, foi efectuada uma TAC do crânio, que confirmou uma infiltração óssea do tumor. Uma TAC do tórax mostrou uma lesão osteolítica metastática na omoplata.

Tratamento com anticorpos anti-PD-1: O comité interdisciplinar de tumores recomendou então o tratamento com um anticorpo anti-PD-1. Tendo em conta o extenso envolvimento do tumor com infiltração óssea e a elevada suspeita de metástases osteolíticas, o doente recebeu a primeira dose de terapêutica off-label com nivolumab em março de 2023. Após a primeira infusão de imunoterapia, observa-se uma resposta tumoral parcial.

Sarcoma de Kaposi refratário à quimioterapia: doentes de 81 e 76 anos

É feita uma distinção entre 5 subtipos de sarcoma de Kaposi (KS): (i) o endémico (africano), (ii) a epidemia (associada ao VIH), (iii) a iatrogénica, (iv) o tipo esporádico e (v) a forma em homens que têm relações sexuais com homens. A literatura distingue entre terapias locais e sistémicas, em particular quimioterapias como os taxanos ou a doxorrubicina peguilada encapsulada em lipossomas. O interferão-a (2a,b) é também uma opção; para além dos efeitos imunomoduladores, tem também efeitos antiangiogénicos e antiproliferativos. Embora existam numerosos relatórios sobre o interferão não peguilado no SK, a utilização do interferão peguilado, que atualmente só está disponível, está pouco estabelecida.

Terapia com interferão-a peguilado: No departamento de dermatologia da Clínica Johannes Wesling, em Minden (Alemanha), dois doentes do sexo masculino com SK clássica foram tratados com interferão-a peguilado 135 μg s.c. (1×/semana) após uma recaída na sequência de quimioterapia [4]. Os doentes tinham, respetivamente, 81 e 76 anos de idade no início do tratamento. Até à data, ambos demonstraram uma resposta parcial com efeitos secundários ligeiros, tais como tonturas, fadiga e um aumento da temperatura durante as primeiras doses. O doente 1 recebeu inicialmente paclitaxel durante 3 meses. Se a resposta for boa e os efeitos secundários forem pronunciados, a terapêutica é interrompida. 14 meses depois, ocorreu uma recaída e foi iniciado o tratamento com interferão peguilado. O resultado foi uma resposta parcial, que durou 7 meses. O doente 2 recebeu dois cursos de electroquimioterapia com bleomicina 15 ^mg/m2 de área de superfície corporal (KOF), 4× excisões locais de recidivas e um total de 11 cursos de Caelyx 20 ^mg/m2 KOF. O interferão-a peguilado foi introduzido no caso da mais recente recidiva local inoperável. Observou-se uma resposta parcial em 2 meses, que se manteve após 4 meses.

Literatura:

1. Helbig D, et al.: S1-Leitlinie Atypisches Fibroxanthom (AFX) und pleomorphes dermales Sarkom (PDS). JDDG 2022 Feb; 20(2): 235–245.
2. Esser S, et al.: S1-Leitlinie: Kaposi-Sarkom. JDDG 2022; 20(6): 892–905.
3. Scheib C, et al.: Ausgedehntes Rezidiv eines atypischen Fibroxanthoms, eP118, ADO–Jahrestagung, 06.–09.09.2023.
4. Khoshandam S, et al.: Erfolgreiche Therapiemit pegyliertem Interferon-a beim Kaposi-Sarkom: zwei Fallbeispiele. ADO–Jahrestagung, 06.–09.09.2023.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 28