Embora nos últimos anos tenha sido registado um desenvolvimento crescente de resistência à permetrina, este agente terapêutico tópico continua a ser a primeira escolha para o tratamento da sarna comum devido ao seu perfil favorável de efeitos secundários. Se a utilização prescrita de permetrina em combinação com ivermectina não conduzir à cura, podem ser utilizadas opções de tratamento alternativas. Até à data, esta abordagem tem sido bem sucedida no Hospital Pediátrico de Zurique.
Também conhecida como sarna (do latim scabere para “coçar”), a doença parasitária contagiosa e extremamente pruriginosa da pele, a sarna, é causada principalmente nos seres humanos pelo Sarcoptes scabiei variatio hominis [1]. As crianças são desproporcionadamente afectadas pela ectoparasitose. O quadro clínico apresenta bolhas, vesículas e pústulas. Os ácaros são fáceis de ver por dermatoscopia, normalmente na zona das mãos. “É frequente ver muitos ácaros”, refere o Dr. Martin Theiler Pang, médico-chefe de Dermatologia do Centro Pediátrico de Pele – Dermatologia do Hospital Pediátrico da Universidade de Zurique [2]. Os bebés têm um número particularmente elevado de ácaros. Uma infestação de corpo inteiro manifesta-se geralmente em bebés e crianças pequenas. Os pés, incluindo as plantas dos pés, a região do tornozelo, o couro cabeludo e a face, mas também a axila, a fossa poplítea e a parte inferior das pernas são frequentemente afectados [3]. No caso da sarna comum, o risco de infeção afecta geralmente os membros da família ou os membros de uma comunidade que partilha um apartamento. Os primeiros sintomas aparecem após 2-5 semanas da infeção inicial. Em caso de reinfestação, as alterações cutâneas eczematosas surgem após 1-4 dias devido à sensibilização existente. Segundo o orador, um estudo por questionário mostrou que, ao contrário dos dermatologistas, apenas cerca de dois terços dos médicos de clínica geral tratam igualmente os contactos próximos [2].
Permetrina e ivermectina como primeira linha
As opções de tratamento recomendadas nas directrizes europeias para o tratamento da sarna em adultos e crianças são a permetrina ou a ivermectina (p.o.) 200 μg/kg [4]. A permetrina 5% creme (Scabi-med®) e a ivermectina (Subvectin®) estão autorizadas na Suíça; o benzoato de benzilo (Antiscabiosum®) e o crotamitão (Crotamitex®) são também utilizados na prática clínica quotidiana [5]. Se a combinação de permetrina a 5% e ivermectina não se revelar eficaz, a ivermectina pode ser combinada com crotamiton (em bebés) ou benzoato de benzilo (em crianças com mais de 1 ano), explicou o Dr. Theiler e ilustrou o procedimento terapêutico praticado no Hospital Pediátrico de Zurique da seguinte forma (Fig. 1) [2]: Nas famílias com bebés afectados pela sarna, é utilizada uma combinação de permetrina a 5% uma vez mais ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d e repetida após 7-10 dias. Em casos que já tenham sido pré-tratados várias vezes com permetrina, este passo é ignorado. A permetrina é deixada durante 12 horas (em vez de 8 horas, como recomendado anteriormente). Se as mãos e os pés estiverem claramente infestados, o orador recomenda que continue a tratá-los com permetrina durante a noite e nos 2 a 3 dias seguintes. A ivermectina é utilizada em crianças ≥5 kg, o que se aplica principalmente a bebés com mais de 2 meses de idade, e deve ter o cuidado de garantir que o medicamento é tomado com o estômago vazio. Os contactos próximos também devem ser tratados se forem assintomáticos, se necessário, apenas com a terapia com ivermectina. “Se isso não funcionar, então utilizamos normalmente duas vias de tratamento”, disse o orador, explicando o procedimento ancorado no programa de tratamento [2].
Pode mudar para benzoato de benzilo ou crotamitão
Como alternativa à permetrina, o crotamiton pode ser utilizado em bebés durante 5 dias consecutivos em combinação com ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d, que também é repetida após 7-10 dias. O benzoato de benzilo** é utilizado em crianças com idade ≥1 ano e combinado com ivermectina durante três dias. O benzoato de benzilo pode causar problemas neurológicos em bebés, razão pela qual a utilização deste medicamento não é recomendada para esta subpopulação.
** Crianças: benzoato de benzilo 10%, adultos: benzoato de benzilo 25%
No passado, por vezes, era dado um passo intermédio no hospital pediátrico: a permetrina era utilizada em todo o corpo em combinação com a ivermectina. Atualmente, isto raramente é feito, pois raramente traz grandes benefícios adicionais. Trata-se, na melhor das hipóteses, de uma opção a considerar em casos individuais, se o benzoato de benzilo for mal tolerado.
Em mães grávidas, a utilização de permetrina ou de benzoato de benzilo não é considerada problemática. A ivermectina é provavelmente também segura na gravidez. A permetrina e a ivermectina são consideradas seguras para as mães que estão a amamentar. No entanto, recomendam que deite fora ou extraia o leite ou mude para leite para bebés durante o período de 12 horas em que a permetrina é aplicada. “O benzoato de benzilo não deve ser utilizado durante a amamentação”, acrescentou o orador [2].
| Educar e informar os doentes Na Suíça, os custos de tratamento para as famílias afectadas podem ser relativamente elevados, uma vez que apenas a permetrina (Scabi-med®) dos medicamentos para a sarna mencionados está incluída na lista de especialidades (SL), enquanto a ivermectina não está [5]. No entanto, este último é classificado como um “medicamento com tarifa (ALT)”, o que significa que a companhia de seguros de saúde deve cobrir os custos das preparações extemporâneas. O serviço médico cantonal elaborou uma lista de farmácias para o cantão de Zurique. Os restantes medicamentos devem ser pagos pelo doente. O controlo de acompanhamento das crianças duas semanas após o tratamento é muito importante, sublinhou o Dr. Martin Theiler Pang, MD, acrescentando: “Basta examiná-las de cima a baixo com um dermatoscópio” [2]. Se encontrar um ácaro algures, pode começar tudo de novo, diz o orador. No que diz respeito à descontaminação do mobiliário, salientou que se trata de um aspeto particularmente importante para os bebés que estão muito infestados de ácaros. Estas e outras informações relevantes para a vida quotidiana podem também ser encontradas nas brochuras para doentes com sarna, que estão agora disponíveis em várias línguas. |
A ivermectina é considerada segura a partir de um peso corporal de 5 kg
A autorização oficial para a ivermectina está limitada a crianças e adultos com um peso corporal mínimo de 15 kg. Mas milhões de crianças com menos de 15 kg de peso vivo foram tratadas com ivermectina em todo o mundo e uma análise dos dados mostra que a ivermectina pode ser considerada segura em crianças com mais de 4 kg de peso vivo, explicou o Dr. Theiler Pang [2]. Por exemplo, um estudo realizado entre 2012 e 2015 em departamentos de dermatologia de 28 centros em França mostrou que, de 170 bebés e crianças tratados com ivermectina oral para a sarna, cujo KG <15 kg, foram registados efeitos secundários ligeiros em apenas 4% (n=7) e não foram registados eventos adversos graves [6]. Tratou-se de um estudo por questionário em que os médicos responsáveis pelo tratamento preencheram um questionário normalizado de forma anónima. No exame de seguimento, 85% (n=139) dos doentes tinham alcançado a cura. As análises mostraram que uma maior eficácia poderia ser alcançada com uma dose superior a 200 μg kg-1 (p<0,001) e se o intervalo de tempo entre as duas doses fosse <10 dias (p=0,025). O estudo incluiu bebés e crianças com idades entre 1 e 64 meses e com um peso corporal de 4 a 14,5 kg. A dose média administrada foi de 223 μg kg-1, e 89% dos doentes receberam sistematicamente uma segunda dose. Foi efectuado um tratamento tópico concomitante em 73% dos doentes.
A tão falada resistência à permetrina
Recentemente, foram publicados vários relatórios de insucesso do tratamento com permetrina. Num estudo com 55 doentes com sarna, a monoterapia com permetrina resultou em taxas de cura de apenas 29-31% [7]. Uma possível explicação para a resistência à permetrina é uma mutação (M918L) nos canais de sódio dependentes de voltagem. Esta mutação tem sido associada a uma resposta reduzida (“resistência ao knockdown”) em várias espécies de artrópodes [8]. No entanto, há também um estudo interessante que indica que o regime de aplicação da permetrina desempenha um papel importante: na análise retrospetiva publicada em 2022, 85 bebés e crianças pequenas foram tratados com permetrina tópica a 5% em diferentes regimes de tratamento [9]. O tratamento intensificado com permetrina em todo o corpo nos dias 1/8/15 e nas mãos e pés nos dias 2/3/4/9/10/11 levou à cura da sarna em 73,5% dos casos, enquanto a cura foi alcançada com permetrina em todo o corpo nos dias 1/8 e 1/8/15 em apenas 44% e 53,8%, respetivamente. Por conseguinte, o sucesso do tratamento pode ser significativamente aumentado se tratar todo o corpo e, entretanto, aplicar permetrina nas mãos e nos pés. As zonas interdigitais das mãos e dos pés apresentam normalmente um número particularmente elevado de ácaros.
Congresso: Swiss Derma Day e STI opiniões e actualizações
Literatura:
- “Scabies”, https://tropeninstitut.de/krankheiten-a-z/kraetze,(último acesso em 18/03/2024)
- “Scabies: Management in infancy and childhood”, PD Dr. M. Theiler Pang, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
- RKI: Scabies fact sheet, www.rki.de,(último acesso em 18 de março de 2024).
- Salavastru CM, et al: Directrizes europeias para a gestão da sarna. JEADV 2017; 31(8): 1248-1253.
- Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 18.03.2024)
- Levy M, et al: Grupo de Investigação da Sociedade Francesa de Dermatologia Pediátrica. Segurança da ivermectina em bebés e crianças com menos de 15 kg tratados para a sarna: um estudo observacional multicêntrico. Br J Dermatol 2020; 182(4): 1003-1006.
- Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW: Perda de eficácia da permetrina tópica a 5% no tratamento da sarna: um estudo austríaco num único centro. J Dermatolog Treat 2022; 33(2): 774-777.
- Riebenbauer K, et al: Deteção de uma mutação de knockdown no canal de sódio sensível à voltagem associado à tolerância à permetrina em ácaros Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
- Riebenbauer K, et al: Comparação de estratégias de tratamento à base de permetrina contra a sarna em bebés e crianças pequenas. J Pediatr 2022; 245: 184-189.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 42-43 (publicado em 29.4.24, antes da impressão)
