Nozes, sementes e grãos: desencadeadores de anafilaxia severa (parte 1)

“Nozes”, “sementes” e “grãos” provocam reacções anafiláticas graves acima da média, algumas das quais associadas ao pólen. O desencadeador do alergénio pode ser identificado pelo historial, teste de preço a preço e determinação dos anticorpos IgE. É extremamente complicado no caso da soja geneticamente modificada, para a qual foi transferida a albumina 2S, particularmente rica em metionina, das castanhas do Brasil. Para os alérgicos à castanha do Brasil, o alergénio Ber e 1 nele contido representa um risco elevado.

“Nozes”, “sementes” e “grãos” provocam reacções anafiláticas severas acima da média, parcialmente associadas ao pólen (Fig. 1 e 2) . No entanto, nem tudo o que é chamado nozes são nozes no sentido exacto. Avelãs, nozes, nozes de macadâmia e castanhas (castanhas) são justamente chamadas assim. Botanicamente falando, são frutos de nozes em que a semente está envolta numa casca lenhosa. Os frutos secos caem da árvore nas suas cascas, razão pela qual os frutos secos também são contados entre os frutos de casca dura [1].

O amendoim, por outro lado, é uma leguminosa e por isso está relacionado com ervilhas e feijões. Pistácios e nozes pecans são frutos de caroço e, portanto, num grupo com pêssegos, ameixas ou azeitonas. É característico que apenas o pericarpo interior seja lenhoso. Portanto, não é a semente que é consumida, mas sim o grão. A castanha do Brasil não é nem uma noz nem um fruto de caroço, mas sim um fruto em cápsulas. Também aqui, a carne é lenhosa e contém a semente comestível. Os “frutos secos” crescem em grandes cápsulas de fruta na árvore. Os pinhões também são frequentemente contados como frutos secos depois de a casca dura ter sido removida.

Tabela 1, de um trabalho anterior com os Professores Dr.med. Gabriela Senti e Dra. med. Barbara Ballmer-Weber [2], dá uma visão geral da afiliação botânica e morfológica, das “nozes”, “sementes” e “grãos”. Em artigos anteriores da série “Memórias de um alergologista” desta revista, foram descritas em pormenor reacções alérgicas a sementes de sésamo [3] e pinhões [4]. Seguem-se agora mais relatos de reacções alérgicas a frutos secos, sementes ou amêndoas.

Estudo de caso 1

O paciente de 29 anos (Y.H.) com rinoconjuntivite sazonal sofreu um ataque alérgico com tosse, rinite, epífora, dor de ouvidos, dispneia grave e urticária generalizada duas horas depois de comer um rolo de sementes de papoila (Fig. 3), juntamente com um café com schnapps. Tratamento de emergência e encaminhamento para avaliação de alergias. Isto mostrou reacções positivas ao pólen de erva, aveleira, cinza e artemísia no teste da picada e reacções positivas às sementes de papoila e sésamo no teste da picada a picada. Serologicamente, a sensibilização às sementes de papoila (CAP classe 6, >100 KU/l) bem como às sementes de sésamo (CAP classe 4, 36 kU/l) pôde ser confirmada. Assim, o diagnóstico de uma reacção anafiláctica às sementes de papoila com uma possível sensibilização cruzada entre as sementes de papoila e sésamo foi feito numa paciente alérgica ao pólen feminino.

Estudo de caso 2

O paciente de 34 anos (M.L.), um médico visitante americano, sofreu uma grave reacção anafiláctica por ocasião de uma festa com edema maciço de Quincke dos lábios, bochechas e língua, vermelhidão e prurido nas plantas das palmas das mãos e dos pés, taquicardia, diarreia. Posteriormente, também ocorreu edema laríngeo. O paciente tomou imediatamente um comprimido anti-histamínico por os como auto-medicação nos primeiros sintomas. Como a festa teve lugar no hospital universitário, ele pôde ser tratado imediatamente na ala de emergência com adrenalina i.m. e com uma i.v. corticosteróide de alta dose.

A história médica revelou que ele sofria de rinite alérgica à tasneira (ragweed) e esporos de bolor aos 15 anos de idade nos EUA, para os quais foi realizada uma dessensibilização subcutânea durante um período de três anos. Durante o cocktail, tomou queijo Edam e vários frutos secos (nozes, amendoins, avelãs, amêndoas e castanhas do Brasil) e como bebida um tónico Schweppes (contendo quinino) com vodka. Numa primeira fase de clarificação alergológica, a sensibilização à tasneira e aos esporos fúngicos Alternaria e Stemphylium pôde ser confirmada.

Tendo em conta a reacção severa, a determinação in vitro de IgE específico para nozes, amendoins, avelãs, amêndoas, castanhas do Brasil e caseína foi inicialmente realizada nos alimentos suspeitos, com resultados consistentemente negativos RAST. Os testes de picada e intracutânea com extractos alimentares de queijo, noz, amendoim, avelã e amêndoa foram negativos (o extracto de castanha do Brasil não estava disponível), de modo que numa outra sessão os testes picada a picada foram cuidadosamente realizados com Edam, água quinina (Schwepps) e com os vários frutos secos. Apenas o teste com a castanha-do-pará foi claramente positivo. Assim, o diagnóstico de uma reacção anafiláctica à castanha do Brasil (com teste RAST negativo) e estado pós-rinoconjuntivite alérgica a tasneira e esporos fúngicos poderia ser feito.

Estudo de caso 3

O rapaz de 11 anos (U. Sch.) tinha comido uma noz de macadâmia num aperitivo oferecido pelos seus pais; após 15 minutos, desenvolveu eritema facial e edema rápido dos lábios. O teste de preço a preço com noz de macadâmia foi positivo.

Comentário

Sementes de papoila (Papaver somniferum): O exemplo do caso 1 é retirado de uma publicação sobre três casos da Estação de Alergias de Zurique [5]. A papoila opiácea permite uma dupla utilização. O sumo láctico é extraído da cápsula ainda imatura para a produção de ópio [9]. Os ovários maduros contêm sementes que produzem um óleo amarelo claro. As sementes de papoila são também populares e utilizadas em muitas padarias, por exemplo como decoração e aromatização de pães e pães especiais [5]. O bolo de semente de papoila como especialidade húngara está também a tornar-se cada vez mais popular. As reacções alérgicas às sementes de papoila parecem ser bastante raras, mas podem ser acompanhadas de uma sensibilização de alto grau em casos individuais [6]. Não são raramente combinadas com outras alergias alimentares (sésamo, avelã, trigo sarraceno) [7]. Uma publicação informa sobre a asma brônquica relacionada com o trabalho em 6 trabalhadores de uma empresa farmacêutica que processa papoilas opiáceas [8].

O alergénio é bastante termoestável, pelo menos sobrevive aos processos habituais de cozedura. Não parece estar presente no petróleo. Apesar de grande heterogeneidade botânica, estudos biológicos moleculares foram capazes de detectar reacções cruzadas entre avelãs, grãos de centeio, sementes de papoila e sésamo e kiwi [9]. A análise serológica de extractos de sementes de papoila revelou alergénios responsáveis de glicoproteínas (epitopos) com um peso molecular de 40- e 45-kD, bem como homólogos reactivos cruzados de alergénios polínicos, incl. Betv1 e Profiline [10]. Os seguintes alergénios poderiam ser caracterizados: Pap s 17 kD, uma proteína relacionada com o Grupo 1 Fagales, um homólogo Bet v 1, um Pap s 34 kD e um Pap s profilin [10, 11].

Para além do teste da picada com a semente de papoila nativa, a determinação IgE no teste CAP (f224, ThermoFisher) provou na prática para o diagnóstico [11].

Castanha do Brasil: A castanha do Brasil é também conhecida como amêndoa amazónica, castanha do Brasil, castanha do Juvia, Tucanut ou castanha do Brasil [2]. O fruto de uma castanheira assemelha-se a um coco e é constituído por uma casca de pedra muito dura, com cerca de 5 mm de espessura. Mede até 30 cm de diâmetro e pode atingir um peso de até 3 kg. Contém 25 – 40 nozes ou sementes com casca dura num arranjo concêntrico [2] (Fig. 4) . As castanhas do Brasil podem causar reacções locais, por exemplo, síndrome de alergia oral (OAS), mas também podem levar a reacções sistémicas e cutâneas [12]. As reacções anafilácticas graves em crianças e adultos, que também podem ser fatais, são descritas na literatura [12]. De acordo com um estudo de uma população dinamarquesa de doentes, calcula-se que cerca de 7% dos adultos sensibilizados ao pólen com suspeita de alergia alimentar secundária têm uma alergia às castanhas do Brasil. De 383 pessoas alérgicas a alimentos provenientes da Suíça, 5,5% tinham uma alergia a castanhas do Brasil, enquanto 36,8% foram diagnosticadas com uma alergia a avelãs [13]. Nos EUA, as castanhas do Brasil são consumidas com mais frequência do que na Europa e, por conseguinte, as castanhas do Brasil ocupam o quinto lugar entre os que sofrem de alergias [14]. A castanha do Brasil é a segunda maior causa de alergias a nozes no Reino Unido. Autores dos EUA descrevem um caso de uma mulher de 20 anos com uma alergia a castanhas do Brasil que desenvolveu urticária generalizada com problemas respiratórios após ter tido relações sexuais com o seu namorado, que tinha anteriormente comido castanhas do Brasil. Um teste de picada com sémen depois do namorado ter comido o Brazil Nuts foi fortemente positivo; o sémen antes de comer as nozes foi negativo. Os autores postulam que “este deve ser o primeiro caso de reacção alérgica sexualmente transmissível” a uma noz [15].

O alergénio conhecido é a 13 kDa heavy 2S albumina Ber e 1, uma proteína de armazenamento. É composto por duas subunidades de 9 kDa e 4 kDa, que estão covalentemente ligadas por pontes de dissulfureto (de acordo com [12]). Ber e 1 apresenta uma resistência excepcionalmente elevada à digestão proteolítica e à desnaturação térmica e química (de acordo com [12]).). Assume-se que Ber e 1 é resistente às proteases devido a uma estrutura globular muito estável e, portanto, chega ao intestino de uma forma intacta. Mas mesmo os peptídeos formados pela digestão são imunogénicos, porque os peptídeos permanecem juntos num fragmento maior de 5 kDa e que se demonstrou conterem os epítopos intactos das células B e T [16]. O alergénio Ber e 1 é de particular importância clínica: Dos doentes italianos com sensibilização à castanha do Brasil dependente de IgE, apenas aqueles que foram sensibilizados ao Ber e 1 apresentavam sintomas clínicos quando comiam castanhas do Brasil. Todos os indivíduos assintomáticos tinham anticorpos IgE contra proteínas de castanhas do Brasil que variavam entre 4 kDa a 58 kDa, mas não contra Ber e 1 [17]. Ber e 1 era assim não só um alergénio importante com uma taxa de sensibilização de 100% neste colectivo de doentes, mas também o único marcador de reacções anafiláticas graves ao comer castanhas do Brasil. Como a albumina 2S das castanhas do Brasil é uma proteína particularmente rica em metionina, foi geneticamente transferida para a soja para aumentar o seu valor nutricional. Como consequência, os grãos de soja geneticamente modificados transportaram o alergénio Ber e 1 e representavam um elevado risco para os alérgicos à castanha do Brasil [18]. Os grãos de soja transgénicos nunca foram comercializados devido a estas descobertas.

As castanhas do Brasil mostram reacções cruzadas com outros frutos secos (nozes, nozes pecans, avelãs, caju, pistácios), com amêndoas e amendoins, bem como com pólen de chupa-chupa (Lolium perenne) (de acordo com [12]). Uma combinação de história, teste de prick-toprick e determinação dos anticorpos IgE da castanha do Brasil (CAP f18) e do alergénio principal (CAP f354 rBer e 1) no soro é adequada para o diagnóstico de alergia à castanha do Brasil.

Nozes de macadâmia (Macadamia tetraphylla, Macadamia integrifolia): As nozes de macadâmia, também chamadas avelãs australianas, são um fruto de caroço. São também chamadas a rainha dos frutos secos. As sementes são comidas cruas, assadas ou salgadas. As nozes de macadâmia podem causar reacções alérgicas graves [19]. Também foi descrito um caso de reacção alérgica ao óleo de macadâmia comprimido a frio [20] (Fig. 5).

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Literatura:

1. The VERBRAUCHER INITIATIVE e.V. (Associação Federal): www.oeko-fair.de/clever-konsumieren/essen-trinken/nuesse/was-sind-nuesse/was-sind-nuesse, último acesso 28.07.2020.
2. Senti G, Ballmer-Weber B-K, Wüthrich B: Nozes, sementes e grãos de um ponto de vista alergológico. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
3. Wüthrich B: Memórias de um alergologista: Anafilaxia depois de comer um hambúrguer de falafel – O que tem nele? Prática da Dermatologia 2019; 29 (2): 7-10.
4. Wüthrich B: Memórias de um alergologista: Spaghetti al pesto não liberta apenas hormonas de felicidade. Prática da Dermatologia 2019; 29(3): 8-11.
5. Gloor M, Kägi M, Wüthrich B: Anafilaxia de semente de papoila. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 1434-1437.
6. Jäger L, Vieths S: Alergénios alimentares. 8.11.4. Sementes de papoila (Papaver somniferum). In: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Alergias e intolerâncias alimentares. Imunologia – Diagnóstico – Terapia – Profilaxia. 3ª edição. Elsevier GmbH, Munique, Urban & Fischer 2008. S. 186.
7. Frantzen B, Bröcker EB, Trautmann A: Alergia de tipo imediato causada por alergia às sementes de papoila 2000; 55(1): 97-98. doi: 10.1034/j.1398-9995.2000.00456.x
8. Moneo I, Alday E, Ramos C, Curiel G: Asma ocupacional causada por Papaver somniferum. Allergol Immunpathol 1993; 21: 145-148.
9. Vocks F, et al: Estruturas alergénicas comuns em avelãs, grãos de centeio, sementes de sésamo, kiwi e sementes de papoila. Alergia 1993; 48: 168-172.
10. Jensen-Jarolim E, et al: Caracterização serológica de alergénios em sementes de papoila. Alergia Clínica e Experimental 1999; 29(8): 1075-1079.
11. 2020 Thermo Fisher Scientific Inc, www.phadia.com/en/Products/Allergy-testing-products/ImmunoCAP-Allergen-Information/Food-of-Plant-Origin/Seeds–Nuts/Poppy-seed-/, última vez que se acedeu a 28.07.2020.
12. Jäger L, Vieths S: Alergénios alimentares. 8.10.4 Castanha do Brasil (Bertholletia excelsa). In: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Alergias alimentares  e intolerâncias. Imunologia – Diagnóstico – Terapia – Profilaxia. 3ª edição. Elsevier GmbH, Munique, Urban & Fischer 2008, pp. 180-181.
13. Etesamifar M, Wüthrich B: Alergias alimentares mediadas por IgE em 383 doentes, considerando a síndrome de alergia oral. Alergologia 1988; 21: 451-457.
14. Sicherer SH, Furlong TJ, De Simone J, Sampson HA: Reacções alérgicas ao amendoim auto-relatadas em companhias aéreas comerciais. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 186-189.
15. Bansal A, et al.: Ligação Perigosa: reacção alérgica sexualmente transmissível a castanhas do Brasil. J Investig Allergy Clin Immunol 2007; 17: 189-191.
16. Moreno FJ, et al.: Estabilidade do alérgeno principal castanha do Brasil 25 albumina  (Ber e 1) à digestão gastrointestinal in vitro fisiologicamente relevante. FASEB J 2005; 272: 341-352.
17. Pastorello EA, et al.: A sensibilização ao principal alergénio da castanha do Brasil está correlacionada com a expressão clínica da alergia. J. Allergy Clin Immunol 1998; 102: 1021-1027.
18. Nordlee JA, et al: Identificação de feijão de soja intransgénico alérgeno de castanha-do-brasil. N Engl J Med 1996; 334: 688-692.
19. Häberle M, Hausen BM: Reacções alérgicas à macadâmia, a rainha dos frutos secos. Alergologia 2006; 29: 103-108.
20. Teuber SS, Brown RL, Haapanen LA: Alergenicidade do óleo de nozes gourmet processado por diferentes métodos. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 502-507.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(4): 45-48