Nutrição, desporto e sono

A depressão é uma das doenças mais comuns em todo o mundo. Para além dos métodos clássicos da terapia farmacológica, os métodos de estilo de vida estão a tornar-se cada vez mais o foco do armamentário terapêutico. O desporto e o tratamento da insónia demonstram uma influência favorável, enquanto que o significado da nutrição ainda não foi conclusivamente esclarecido.

A depressão é uma das doenças mais comuns em todo o mundo. De acordo com as previsões da Organização Mundial de Saúde (OMS), estará em primeiro lugar em 2030 [1]. De acordo com o sistema de diagnóstico actualmente válido, a doença é classificada como leve, moderada e grave, sendo que a doença mais grave requer a terapia mais intensiva – em alguns casos também de internamento – . De acordo com a abordagem biopsicossocial, estão disponíveis vários procedimentos psicoterapêuticos e farmacoterapêuticos baseados em provas para este fim, que são geralmente aplicados numa abordagem multimodal. Embora esta ampla abordagem terapêutica possa ajudar muitos pacientes e alcançar a remissão, até 30% têm uma resposta inadequada ao tratamento. A questão aqui é se, para além dos procedimentos clássicos, novas abordagens derivadas dos chamados procedimentos de estilo de vida podem também contribuir para melhorar o armamentário terapêutico. A seguir, os aspectos de nutrição, desporto e sono serão, portanto, examinados.

Depressão e nutrição

Os doentes com depressão como uma doença associada ao stress têm uma morbilidade mais elevada e um risco significativamente maior de síndrome metabólico em comparação com pessoas saudáveis [2]. Além disso, muitos estudos prospectivos mostram que a presença de depressão tem uma influência desfavorável no resultado da doença cardiovascular [3] (Quadro 1) .

Existem várias hipóteses sobre as razões para as observações acima referidas:

Alterações fisiopatológicas causadas pela depressão: A actividade do eixo de stress sobreactivo (eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical, eixo HPA), disfunção autónoma associada ao stress oxidativo e disfunção endotelial ou alterações nos circuitos reguladores inflamatórios são provavelmente factores importantes.
As mudanças de comportamento causadas pela depressão, tais como a inactividade, a dieta desfavorável e o uso de substâncias viciantes (tabaco e álcool), reforçam estes factores desfavoráveis.
Os medicamentos psicofarmacológicos podem promover a síndrome metabólica. Por conseguinte, nas terapias psicofarmacológicas, deve ter-se o cuidado de usar medicamentos que sejam tão neutros quanto possível em termos de peso.

Ao contrário da constatação de que as alterações acima mencionadas no contexto da depressão são factores de risco de doença cardiovascular, pelo contrário, alguns estudos indicaram que uma dieta mediterrânica com muitos vegetais, frutas, peixe e ácidos gordos insaturados (azeite), mas pouca carne vermelha e gorduras saturadas, pode contribuir para uma redução do risco de depressão [4]. Em que medida é que esta associação pode ser explicada patofisiologicamente não é clara. Descobertas recentes sugerem que na melhor das hipóteses o microbioma intestinal poderia ser um mediador e ter influência no desenvolvimento de sintomas psicológicos como a ansiedade e a depressão [5]. A investigação actual está a analisar a questão de quais os mecanismos que desempenham aqui um papel e poderiam contribuir para o desenvolvimento da depressão, como a regulação inflamatória ou do eixo de stress [6]. Resta saber se é possível desenvolver abordagens terapêuticas que vão além das recomendações alimentares a partir disto.

Depressão e desporto

Em contraste com a dieta, as recomendações sobre actividade física já encontraram o seu caminho para as recomendações de tratamento [7]. O interesse em incluir o desporto ou a actividade física controlada no repertório de terapia padronizada para a depressão baseia-se nos seguintes factores: os resultados sobre a morbilidade e os riscos metabólicos causados pela depressão, as alterações comportamentais relacionadas com a depressão (inactividade e falta de motivação) e a necessidade de opções terapêuticas adicionais tendo em conta a resposta inadequada à medicação de um máximo de 30% [8].

Estudos iniciais controlados demonstraram que um programa de resistência desportiva pode ter um efeito antidepressivo dose-dependente [9]. A maioria dos estudos seguintes sobre a eficácia das intervenções desportivas baseia-se em estudos com pacientes externos e sintomas depressivos leves a moderados. Mostraram tamanhos de efeito diferentes, mas com uma clara preponderância a favor de intervenções desportivas em comparação com o grupo do placebo, grupo sem tratamento e grupo com tratamento regular normalizado de doentes deprimidos [10]. Na sub-análise de estudos com uma intervenção placebo e elevados padrões metodológicos, foram encontradas dimensões de efeito significativamente menores, mas ainda assim permaneceram clinicamente significativas [11]. Actualmente, de acordo com os protocolos de estudo, recomenda-se um programa de exercícios de ≥45 minutos três vezes por semana na gama de pulso aeróbico (50-80% do pulso máximo) durante 10-12 semanas, como dose mínima, em que também deve ser implementado um programa de apoio motivacional orientado no caso de doenças mais graves. Um efeito positivo já poderia ser demonstrado após quatro semanas [12]. No que diz respeito às ligações acima mencionadas entre depressão e dieta, foi também demonstrado que a formação durante várias semanas poderia influenciar positivamente a síndrome metabólica em pacientes internados com depressão [13].

Deficiência cognitiva na depressão

Uma característica especial da depressão é o declínio cognitivo, que, embora potencialmente reversível, parece difícil de tratar com as actuais intervenções psicoterapêuticas ou farmacoterapêuticas [14]. Estas incluem, em particular, deficiências de atenção, funções executivas e desempenho da memória [15].

Uma vez que (1.) foi demonstrado em pessoas saudáveis em procedimentos de imagiologia que as pessoas sem treino físico regular têm de activar mais regiões cerebrais para alcançar o mesmo desempenho cognitivo que as pessoas com treino físico, e (2.) os efeitos protectores da actividade física regular nas funções cognitivas já foram demonstrados nas doenças demenciais, é óbvio examinar a actividade física em depressivos, em particular pelos seus efeitos cognitivos [16]. Estudos iniciais foram capazes de demonstrar que, em pacientes moderadamente deprimidos e com uma deficiência cognitiva subjectiva, a formação de resistência ao longo de um período de tratamento normalizado de doze semanas foi capaz de trazer uma melhoria significativa das funções cognitivas [17]. Os nossos próprios estudos de pacientes moderadamente a severamente deprimidos, internados e multimodais puderam demonstrar uma melhoria na atenção e na memória de trabalho através de formação adicional de resistência ao longo de seis semanas [18]. Outros estudos devem reproduzir estes resultados e, espera-se, conduzir a uma melhor base baseada em provas para recomendações de tratamento de exercício em pacientes deprimidos com disfunção cognitiva.

Mecanismos psicológicos, neurobiológicos e imunológicos

Os factores de impacto psicológico do desporto são considerados como uma melhor consciência corporal, um aumento da auto-confiança e da auto-eficácia acompanhados por uma melhor regulação dos efeitos. Além disso, são discutidas várias melhorias dos mecanismos neurobiológicos sobre os efeitos do desporto na depressão (Tab. 2). A influência na regulação neuroendócrina, ou seja, a regulação do eixo HPA, tem sido bem documentada há várias décadas [19]. Nas pessoas saudáveis, o exercício regular tem demonstrado influenciar o eixo HPA: Assim, os maratonistas mostraram um avanço de fase no eixo HPA com um aumento matinal precoce do cortisol, em que o ritmo de 24 horas não mostrou diferença em relação ao grupo sem treino [20]. Embora se observe um relativo aumento do cortisol em atletas de alto rendimento, o cortisol parece converter-se à cortisona inactiva mais rapidamente em indivíduos treinados do que em indivíduos não treinados, o que se pensa ter um efeito protector em relação ao desenvolvimento de episódios depressivos [21]. Nos primeiros estudos, de menor dimensão, que utilizaram os testes de função do eixo HPA mais significativos, tais como a resposta de despertar do cortisol (CAR), em comparação com determinações simples do nível plasmático, pôde também ser demonstrada uma influência favorável na regulação do eixo HPA em doentes depressivos [22].

Outro mecanismo associado à depressão é a neurogénese, reflectida pelo factor neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) como um biomarcador clinicamente mensurável [23]. Os modelos pré-clínicos mostraram que a neurogénese hipocampal pode ser activada pela actividade física regular [24]. É provável que estes efeitos sejam parcialmente mediados pela BDNF, mas ainda faltam provas claras em seres humanos [25].

Alguns estudos também sugerem que o exercício também poderia reduzir as substâncias neurotóxicas e, portanto, o stress oxidativo na depressão [26,27]. Finalmente, as hipóteses recentes postulam que os mecanismos imunológicos também estão ligados à depressão e que as intervenções desportivas poderiam influenciá-los favoravelmente [28]. Por exemplo, TNFα foi recentemente identificada como uma citocina pró-inflamatória que era preditiva de resposta terapêutica para a intervenção de exercícios em indivíduos deprimidos [29].

Depressão e sono

As queixas de insónia estão entre os principais sintomas da depressão. As alterações do sono podem ser retratadas em polissonografia e caracteristicamente incluem uma redução do sono profundo em pacientes moderadamente deprimidos a severamente deprimidos e alterações características no sono REM (rapid eye movement) com um avanço na primeira metade da noite e um aumento do número de movimentos oculares no sono REM (a chamada densidade REM). Com o tratamento bem sucedido da depressão, estas mudanças de sono remetem; contudo, se persistirem, são um preditor de recorrência de um episódio depressivo [30]. A insónia é assim não só um sintoma mas também um preditor da ocorrência de depressão [31]. A manutenção de um ritmo regular dia-noite é, portanto, um componente importante tanto na profilaxia como no tratamento da depressão. Se os distúrbios do sono persistirem em doentes deprimidos, devem ser tratados intensivamente no sentido da profilaxia de recaída. Para além das medidas psicoterapêuticas e farmacológicas, o desporto também pode ser útil. Assim, não só os pacientes com insónia primária beneficiaram de várias semanas de treino aeróbico controlado [32], mas também os pacientes com insónia associada à depressão mostraram uma melhoria significativa com um programa de resistência de doze semanas [33].

Resumo

Em resumo, pode dizer-se que, para além das abordagens de tratamento psicoterapêutico e farmacoterapêutico da depressão, os elementos do estilo de vida estão cada vez mais a encontrar o seu caminho para uma abordagem terapêutica multimodal. Muitos estudos indicam que o desporto pode ser útil como uma intervenção adicional para doentes depressivos – não só para a depressão ligeira, mas também para a depressão moderada e grave. Em particular, os sintomas cognitivos, que de outra forma seriam difíceis de influenciar, poderiam ser um alvo específico para um programa terapêutico deste tipo. Além disso, os riscos cardiovasculares associados à depressão são também favoravelmente influenciados. A medida em que as intervenções que visam hábitos alimentares (dieta mediterrânica) ou a manipulação do microbioma intestinal têm um lugar no tratamento da depressão não pode ser avaliada actualmente. Por outro lado, o tratamento específico das queixas de insónia deve ter um lugar permanente, uma vez que também se tem demonstrado que melhora o prognóstico a longo prazo da depressão em casos de remissão estável. Manter um ritmo estável dia-noite é tanto uma parte disto como lidar construtivamente com o stress.

Mensagens Take-Home

Os sintomas cognitivos da depressão são difíceis de tratar e têm um grande impacto nas funções sociais (trabalho!).
O desporto pode ser útil como um tratamento adicional e tem efeitos particularmente positivos nos sintomas depressivo-cognitivos.
Os factores nutricionais e o microbioma intestinal podem ser factores na génese da depressão.
A insónia é um factor de risco para a depressão e também um sintoma de depressão. O seu tratamento bem sucedido reduz o risco de recidiva da depressão.

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