Procedimiento adecuado según el subtipo de SII

Existen opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico para el síndrome del intestino irritable. Sin embargo, primero hay que reconocer los síntomas típicos e interpretar correctamente los signos de alarma. La relación médico-paciente a largo plazo es fundamental en esta enfermedad.

El síndrome del intestino irritable (SII) es una afección del colon. El síndrome del intestino irritable [IBS]) es una enfermedad intestinal funcional que, con una prevalencia del 5-15%, es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes. Se produce principalmente alrededor de la tercera década de vida [1,2]. En los países occidentales, las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres; por el contrario, en Asia, los hombres tienen más probabilidades de padecer esta enfermedad que las mujeres [3]. El síndrome del intestino irritable conlleva una reducción significativa de la calidad de vida y es una de las causas más comunes de absentismo laboral [4]. Aproximadamente el 40% de las consultas con gastroenterólogos o el 2% de todas las visitas al médico general se deben a molestias del intestino irritable.

Patogénesis y curso

La patogénesis del síndrome del intestino irritable aún no se conoce del todo. Se describe una alteración de la motilidad gastrointestinal. Además, se presupone una hipersensibilidad visceral, en el sentido de una mayor percepción del dolor [5–7]. Además, se ha podido demostrar que tras una infección gastrointestinal, existe un mayor riesgo de desarrollar lo que entonces se denomina síndrome del intestino irritable postinfeccioso. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar trastornos funcionales intestinales es de tres a cuatro veces mayor tras un episodio de diarrea del viajero [8]. Cabe destacar el papel del microbioma intestinal, cuya alteración se considera favorable para el desarrollo del SII [9].

Factores psicosociales como la ansiedad o los trastornos del sueño o una predisposición genética también favorecen el desarrollo del SII [10,11]. En resumen, la patogénesis del colon irritable puede entenderse como multifactorial. Incluye no sólo factores somáticos sino también psicosomáticos.

Los datos sobre la evolución natural de esta enfermedad siguen siendo limitados. Más del 5% de los pacientes afectados siguen experimentando síntomas siete años después del diagnóstico, y sólo alrededor del 10% de los pacientes informan de una recuperación completa de los síntomas [12]. Sin embargo, la enfermedad no conlleva una reducción de la esperanza de vida, por lo que el pronóstico se califica de bueno a pesar de la prolongación de los síntomas.

Clínica

En el síndrome del intestino irritable, el dolor abdominal intermitente de intensidad y frecuencia variables ocupa el primer lugar entre los síntomas [13]. Las molestias suelen producirse en relación con la defecación, en el sentido de una alteración de la frecuencia y la consistencia de las heces [14]. Los pacientes afectados se clasifican en cuatro subtipos en función de la consistencia predominante de las heces. Se distingue entre el SII con predominio de la diarrea (SII-D), el SII con predominio del estreñimiento (SII-C) o el SII con heces de consistencia variable (SII-M). En este último caso, la flatulencia y el dolor abdominal suelen estar a la cabeza de los síntomas. El cuarto subtipo de SII describe a los pacientes con SII “sin clasificar” (SII-U) que cumplen los criterios del SII (Roma IV, Tab. 1) pero que no pueden clasificarse en ninguna de las otras subclases [14].

Los pacientes también suelen referir flatulencia abdominal, secreción mucosa y sensación de vaciado incompleto. Para el diagnóstico, estas molestias se consideran de apoyo, pero no tienen por qué estar presentes [15].

Los síntomas conducen a menudo a numerosos exámenes de laboratorio, tanto químicos y bacteriológicos como instrumentales, sin que se detecte una enfermedad orgánica subyacente.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome del intestino irritable debe realizarse lo antes posible y con el menor equipamiento y gasto económico posibles.
El diagnóstico paso a paso se basa primero en una anamnesis detallada con reconocimiento de los síntomas clínicos típicos así como la identificación de los llamados signos de alarma (tab. 2) y después en un examen clínico minucioso. Cualquier anomalía o signo de alarma debe aclararse posteriormente [16].

El siguiente paso diagnóstico consiste en realizar un laboratorio básico (hemograma con VSG/PCR, química clínica, TSH), que normalmente no presenta observaciones. Además, especialmente en los pacientes con SII-D, debe determinarse la serología del esprúe (anticuerpos antigliadina y antiendomisio, así como anticuerpos contra la transglutaminasa tisular [IgG, IgA] y determinación de la IgA total para excluir hallazgos falsos negativos debidos a una deficiencia de IgA). La exclusión o el diagnóstico de la enfermedad celíaca es relevante, ya que puede presentarse prácticamente con los mismos síntomas que el SII [17]. Sin embargo, la enfermedad celíaca es también un diagnóstico diferencial muy importante, ya que los pacientes con SII tienen unas cinco veces más probabilidades de que se les diagnostique esprúe antes de la prueba que la población normal [18].

En los pacientes con SII-D, deben realizarse análisis de heces adicionales para detectar bacterias, parásitos (¡lamblia!) y leucocitos, así como calprotectina, especialmente si existen antecedentes positivos de viajes. La calprotectina desempeña un importante papel diagnóstico diferencial en la diferenciación de la enfermedad inflamatoria intestinal de la enfermedad intestinal funcional [19,20]. Sin embargo, no es posible distinguir entre una inflamación infecciosa y una no infecciosa utilizando la calprotectina. Además, la calprotectina puede estar elevada en tumores, hemorragias gastrointestinales, diverticulitis y cirrosis hepática.

Si se sospechan intolerancias alimentarias, el paciente debe ser registrado para una prueba de exposición alimentaria. Si se sospecha clínicamente una intolerancia a la lactosa, está indicada una prueba del aliento con H2 o una prueba genética de la lactasa, y puede realizarse además una prueba de omisión, evitando las dietas sin objetivo. Si hay pruebas de una intolerancia, tiene sentido que el paciente reciba asesoramiento nutricional, sobre todo para evitar la malnutrición.

El diagnóstico por aparatos suele incluir una ecografía abdominal que, sin embargo, no suele revelar ningún hallazgo patológico grave, aunque se detectan cálculos biliares en alrededor del 5% de los pacientes. En las mujeres, también se recomienda un examen ginecológico con ecografía endovaginal para descartar endometriosis, anexitis, carcinoma ovárico y quistes ováricos [17].

La gastroscopia se recomienda especialmente en pacientes con signos de alarma o SII predominante (tipo SII-D). Deben tomarse biopsias duodenales para descartar el esprúe o la enfermedad de Whipple, y también puede tomarse jugo duodenal para descartar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).

Asimismo, en pacientes con SII-D o signos de alarma, una ileocolonoscopia forma parte del diagnóstico para excluir diagnósticos diferenciales importantes (como colitis microscópica, colitis infecciosa, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria crónica). En los pacientes con SII mayores de 50 años, la ileocolonoscopia está indicada incluso sin diarrea, aunque sólo sea para el cribado de pólipos o la detección precoz del cáncer. Sin embargo, en el sentido de “tranquilizar”, también pueden realizarse exámenes endoscópicos puntuales en pacientes sintomáticos para poder transmitir de forma convincente la inocuidad de las molestias.

Terapia no farmacológica

Medidas generales: El primer pilar de la terapia para los pacientes con SII consiste en establecer una relación médico-paciente estable y a largo plazo y tomarse en serio las quejas que subjetivamente se perciben como extremadamente angustiosas. La comunicación clara y completa del diagnóstico desempeña un papel fundamental. Hay que educar a los pacientes para que sepan que esta enfermedad es inofensiva y no está asociada a ninguna reducción de la esperanza de vida. Deben evitarse los diagnósticos repetidos e innecesarios como expresión de la duda de que se haya pasado por alto otra enfermedad subyacente.

Se recomienda un ajuste del estilo de vida. Por ejemplo, se ha demostrado que un aumento de la actividad física se asocia a una disminución significativa de los síntomas del SII [21]. Los factores desencadenantes individuales de los síntomas (por ejemplo, el estrés, la nicotina, la falta de sueño) deben identificarse y eliminarse probatoriamente.

Dieta: Los pacientes con SII también pueden beneficiarse de un cambio en la dieta. A menudo se recomienda la llamada dieta baja en FODMAP (ingesta reducida de oligo-, di- y monosacáridos fermentables, así como de polioles). Los FODMAP incluyen la fructosa, la lactosa y los alcoholes del azúcar como el sorbitol y el xilitol. Estas sustancias son osmóticamente activas en la luz intestinal y son fermentadas por las bacterias, lo que puede provocar flatulencias y exacerbar los síntomas.

Sin embargo, numerosos estudios arrojaron resultados controvertidos, por lo que actualmente no está claro si una dieta compleja baja en FODMAP es realmente superior a las típicas recomendaciones dietéticas generales para el SII (como evitar las legumbres, hacer comidas regulares, comer despacio, evitar las bebidas carbonatadas, etc.).

Los cambios dietéticos de prueba pueden llevarse a cabo en cualquier momento, pero siempre conllevan el riesgo de desnutrición y, por lo tanto, deben integrarse en un asesoramiento nutricional profesional.

Reguladores de las heces: Una dieta rica en fibra desempeña un papel importante en el tratamiento de los pacientes con SII de cualquier subtipo. La fibra alimentaria tiene un efecto regulador sobre la consistencia de las heces. Sin embargo, varios estudios sólo pudieron demostrar un efecto beneficioso para las fibras alimentarias solubles, por ejemplo, para la cáscara de psyllium (Psyillium/Ispaghula). Por el contrario, las fibras alimentarias insolubles en agua (como el salvado) no aportaron ningún beneficio en comparación con el placebo e incluso fueron responsables de la exacerbación de los síntomas en algunos casos [17,19].

Probióticos: Los cambios en el microbioma intestinal desempeñan un importante papel patogenético en el desarrollo del síndrome del intestino irritable. Por lo tanto, se puede intentar influir en el microbioma en términos de beneficios para la salud mediante el uso de probióticos. Los preparados consisten en cepas únicas de bacterias o mezclas de cepas de lactobacilos, bifidobacterias o saccharomyces que se consideran beneficiosas. Suelen administrarse en forma de leche fermentada o yogur. Sin embargo, sigue sin estar claro cuál de los numerosos preparados debe utilizarse para cada paciente y subtipo de SII. Si no hay respuesta a una terapia de prueba con un probiótico, el preparado puede cambiarse [21].

Tratamiento farmacológico

Si hay una respuesta inadecuada a pesar de haber agotado las terapias no farmacológicas, se utilizan diversos principios de terapia farmacológica, en función de los síntomas predominantes o del subtipo de SII. Debido a la escasa evidencia general de la eficacia de la medicación en el SII y al gran efecto placebo, la terapia farmacológica tiene carácter de ensayo y debe suspenderse y cambiarse a una alternativa al cabo de tres meses como máximo si no hay respuesta.

Tratamiento del dolor: Los analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el metamizol ^(Novalgin®) o el paracetamol no desempeñan ningún papel en el tratamiento del SII debido a su falta de eficacia para el dolor en los pacientes con SII. Del mismo modo, los opiáceos no suelen utilizarse, por un lado por falta de pruebas y por otro por su efecto obstipante. Una alternativa es el uso de espasmolíticos como la butilescopolamina ^(Buscopan®), que además del componente anticolinérgico también actúa como agonista opioide y, por tanto, modula el dolor [22]. La mebeverina ^{(Duspatalin®}) también tiene un efecto antiespasmódico, pero a diferencia de otros espasmolíticos no es anticolinérgica. Otra clase importante de sustancias para la modulación del dolor son los antidepresivos, especialmente los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina (triptizol^®) 10 mg/día sin retardar (ya no disponible en Suiza o sólo a través de farmacia internacional), alternativamente Saroten si es necesario^® retard 25 mg, con lo que el efecto modulador del dolor ya se consigue con una dosis inferior a la necesaria para el efecto antidepresivo. Tienen un efecto positivo sobre los síntomas del SII independientemente del subtipo [23]. Entre los efectos secundarios de la amitriptilina se incluyen la retención urinaria y el estreñimiento, que pueden ser beneficiosos en el SII-D pero problemáticos en el SII-C.

Fitoterapéutica: Existen numerosos fitoterapéuticos y otros remedios naturales para el tratamiento de las dolencias gastrointestinales funcionales. Sin embargo, su eficacia ha sido poco estudiada. Una excepción es Iberogast®, una mezcla de nueve extractos de hierbas diferentes (menta piperita, manzanilla, melisa, alcaravea, celidonia, fruto del cardo mariano, raíz de regaliz, angélica y mostaza de los agricultores). Mostró en varios estudios científicamente convincentes una reducción significativa de los síntomas del intestino irritable y además también una mejora de las molestias estomacales en la dispepsia funcional [24].

Loperamida (^Imodium®): La loperamida se utiliza a menudo como regulador de las heces en pacientes con SII de tipo diarreico. Su eficacia ha quedado demostrada en numerosos estudios; en particular, se observa una mejora de la consistencia de las heces y una reducción de su frecuencia [4]. Sin embargo, no existen pruebas de que la loperamida provoque una disminución de los síntomas globales del SII [21]. Debido a la mejor dosificación, se puede considerar la aplicación como jarabe, que, a diferencia de otras formas de administración, no está sujeta al seguro médico obligatorio en Suiza.

Linaclotida (^Constella®): Desde hace varios años, la linaclotida está disponible como fármaco específico para el tratamiento del SII-C de moderado a grave. La sustancia actúa sobre la superficie luminal del epitelio intestinal y tiene un efecto prosecretor (cloruro, bicarbonato), lo que provoca una aceleración del tiempo de tránsito del colon. Además, existe un efecto modulador del dolor a través de la inhibición de las fibras nerviosas viscerales aferentes [4,25,26]. Aproximadamente una semana después de iniciar la terapia, cabe esperar una mejoría de los síntomas. Si se interrumpe la medicación tras tres meses de tratamiento continuado, no se observa ningún efecto rebote. Como el fármaco es aún relativamente nuevo en el mercado, no se dispone actualmente de datos sobre efectos secundarios a largo plazo. Un efecto secundario común es la diarrea acuosa secretora, que se produce en menos de una quinta parte de los pacientes y es responsable de la interrupción del tratamiento hasta en un 4%.

Eluxadolina (^Viberzi®): Este nuevo y prometedor compuesto se utiliza específicamente para el tratamiento del SII con diarrea predominante. Es un agonista combinado de los receptores μ- y κ-opioides y un antagonista de los receptores δ-opioides que actúa sobre la motilidad intestinal. En los estudios realizados hasta ahora, se ha logrado una reducción significativa del dolor abdominal y una mejora de la consistencia de las heces. Actualmente, el fármaco ya está aprobado en EE.UU. [27]. Los efectos adversos son principalmente náuseas y estreñimiento. Sin embargo, según las nuevas recomendaciones de la FDA, el fármaco no debe administrarse a pacientes colecistectomizados debido a un mayor riesgo de pancreatitis por espasmos del esfínter de Oddi. El preparado no está registrado (todavía) en Suiza.

Otras terapias

A pesar de que se han agotado las medidas generales y los principios de la farmacoterapia, ocurre que los pacientes responden insuficientemente al tratamiento y siguen viendo limitada de forma significativa su calidad de vida. En estos casos, también debería evaluarse la posibilidad de remitirle a un psicólogo o psicoterapeuta. Existen diversos métodos psicoterapéuticos (incluidos métodos psicosomáticos-cognitivos como la terapia de atención plena [28] o la hipnoterapia) que han demostrado beneficios terapéuticos en el SII con tasas de respuesta variables. El efecto se basa probablemente en una reducción del estrés psicológico y una reducción de la somatización [29]. La importancia de otros procedimientos como la acupuntura en el tratamiento del SII sigue sin estar clara [30].

Conclusión

El síndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal común, de pronóstico inofensivo, pero que suele ser muy estresante para los pacientes debido a los síntomas y conlleva una reducción considerable de la calidad de vida. Un historial médico detallado, un diagnóstico sensato y específico y el establecimiento de una buena relación médico-paciente con una terapia adecuada orientada a los síntomas son los pilares del éxito del tratamiento.

Literatura:

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PRÁCTICA GP 2017; 12(5): 10-13