La mayoría de las apoplejías cerebrales podrían prevenirse

El ictus cerebral es una de las causas más comunes de muerte y el motivo más frecuente de discapacidad adquirida en la edad adulta. En los próximos años se prevé un nuevo aumento de la incidencia del ictus. Un estilo de vida saludable combinado con un tratamiento coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.

El ictus cerebral es una de las causas más comunes de muerte y el motivo más frecuente de discapacidad adquirida en la edad adulta. A la vista de la evolución demográfica, se prevé un nuevo aumento de la incidencia del ictus en los próximos años. En los últimos años también se ha observado un aumento significativo de nuevos casos entre los más jóvenes. Por ello, la OMS califica la apoplejía cerebral como la próxima epidemia del siglo XXI.

Esto da especial importancia a la prevención del ictus, ya que, según un estudio, en teoría podría evitarse el 85% de los ictus [1]. El cambio en el estilo de vida es de especial interés en este caso, sobre todo porque la incidencia del ictus ha disminuido relativamente en torno a un 42% en el mundo desarrollado en los últimos 30 años, pero ha aumentado un 100% en el mundo en desarrollo. La población de estos países adopta cada vez más los logros desfavorables del mundo occidental (comida rápida, menos ejercicio, obesidad, consumo de nicotina, etc.), mientras que en Europa prestamos cada vez más atención a la alimentación sana, el ejercicio y la prevención de los factores de riesgo [2]. Estas observaciones subrayan la importancia del estilo de vida, independientemente de las terapias farmacológicas.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo tratable más importante del ictus. La correlación es muy significativa, independiente de otros factores de riesgo y directamente lineal con la presión arterial sistólica [3,4]. La hipertensión no controlada también se asocia a trastornos cognitivos e incluso a demencia (demencia vascular y demencia de Alzheimer) [4]. En el estudio INTERSTROKE y Global Burden of Disease (GBD), la PA se identificó como el factor de riesgo más importante para el ictus, con un riesgo estimado de ictus del 47,9% y el 47,5%, respectivamente. 64,1%. Esta diferencia entre los dos estudios se debe probablemente a un valor de PA diferente (INTERSTROKE ≥140 mmHg, GBD ≥120 mmHg) [5,6]. Una reducción de la presión arterial sistólica (PAS) de 2 mmHg produjo una reducción relativa de la incidencia de ictus del 25% [7], mientras que una reducción de la presión arterial diastólica (PAD) de 10 mmHg redujo el riesgo de ictus en un 50% [7,8]. Asimismo, una reducción de los valores límite de PA (PAS 130-139 mmHg y PAD 85-89 mmHg) conllevó una disminución del riesgo de ictus [7]. En los que no se consideraban hipertensos, se observó un aumento directo del riesgo de ictus con el incremento de los niveles de PA [9]. Una reducción de la PAS aislada >160 mmHg a 145 mmHg en pacientes >de 80 años también mostró una reducción del 30% del riesgo de ictus [10]. En personas sanas, se recomienda un control regular de la PA una vez al año; en pacientes con hipertensión conocida, puede ser apropiado un control más estrecho (dependiendo del ajuste efectivo de la PA), pero siempre con recomendaciones de medidas adicionales sobre el estilo de vida (dieta baja en sal, evitar el exceso de peso y el consumo de alcohol así como de nicotina, actividad física regular). La prevención de la hipertensión mediante las medidas de estilo de vida mencionadas debería ser siempre un objetivo, ya que incluso los pacientes con hipertensión ya establecida y un control óptimo de la PA mediante fármacos seguían teniendo un riesgo más elevado de sufrir eventos cardiovasculares que los individuos sanos sin hipertensión. En pacientes con hipertensión, la terapia antihipertensiva debe iniciarse en niveles >140/90 mmHg (prevención primaria y secundaria) [11,12]. Los trabajos recientes tienden hacia valores objetivo más bajos de SBD <130 mmHg [13] o <120 mmHg [14,15]. Aunque una mayor reducción de la PA a 121,4 mmHg sistólica dio lugar a una mayor tasa de efectos secundarios (hipotensión, síncope, insuficiencia renal) en comparación con una reducción menos severa de la PA (136,2 mmHg sistólica), también dio lugar a tasas significativamente menores de ictus e infarto de miocardio y redujo la mortalidad por todas las causas [15]. Por el contrario, otro estudio publicado recientemente no mostró un aumento significativo de la tasa de acontecimientos adversos con la reducción intensiva de la PA a 120 mmHg [14]. Un ajuste más estricto de la PA <140/90 mmHg aún no se recomienda de forma general en las directrices. Sin embargo, recomendamos que los valores objetivo inferiores se evalúen individualmente en cada paciente en función del perfil de riesgo vascular (por ejemplo, infartos lacunares, diabetes mellitus, estenosis carotídea de grado moderado a alto), aunque una reducción de la PAS <120 mmHg no puede recomendarse de forma general en este momento.

En el tratamiento de la hipertensión, la elección de la clase de fármaco es menos importante que el control eficaz de la PA en términos de prevención del ictus [16]. En el estudio HOMED-BP, se demostró que la variabilidad nocturna de la presión arterial (VTB) (medida por los pacientes), independientemente del nivel de presión arterial medido o del valor medio antes del tratamiento antihipertensivo, puede ser un factor predictivo significativo de acontecimientos cardiovasculares graves. Sin embargo, la elección del tratamiento antihipertensivo (bloqueante de los canales de calcio, inhibidor de la ECA, bloqueante de los receptores de angiotensina [ARB]) no tuvo un efecto significativo sobre la BDV [17]. Por lo tanto, la elección de las clases de sustancias debe basarse principalmente en las enfermedades concomitantes de los pacientes. En algunos metaanálisis y estudios, existe una tendencia hacia una ligera superioridad de los antagonistas del calcio [13,18] y los inhibidores de la ECA [18], mientras que los betabloqueantes son menos protectores en términos de prevención del ictus en pacientes hipertensos sin cardiopatía [13]. Además, los pacientes con factores de riesgo metabólico tratados con diuréticos tiazídicos o betabloqueantes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en comparación con los tratados con ARA e inhibidores de la ECA [19].

Dislipidemia

La hipercolesterolemia se considera un factor de riesgo validado para la enfermedad coronaria (EC), y la asociación con el riesgo de ictus es más débil en comparación con la EC [20]. En estudios anteriores, se observó un mayor riesgo de ictus isquémico en niveles de colesterol total ≥7 mmol/l [21] y un mayor riesgo de ictus hemorrágico en niveles <4,14 mmol/l [22]. Una reducción de LDL <2,6 mmol/l se asocia a una reducción del 16% del riesgo de ictus, mientras que una reducción de LDL de 1 mmol/l se asocia a una reducción del 21% del riesgo de ictus [23] resp. de mortalidad por todas las causas del 9% [24]. En un subanálisis del ensayo SPARCL, la reducción intensiva de LDL (<1,8 mmol/l frente a <2,6 mmol/l) mostró una reducción del 28% del riesgo de ictus sin aumento del riesgo de ictus hemorrágico [25,26].

El papel de las HDL es controvertido. Aunque algunos estudios informaron de una correlación inversa con el riesgo de ictus [27–32], un gran metaanálisis no logró demostrar una asociación entre los niveles de HDL y el riesgo de ictus [33].

La influencia de los triglicéridos (TG) también es objeto de controversia. Mientras que algunos estudios mostraron un aumento directamente proporcional del riesgo de ictus cerebral con el aumento de los niveles de TG [34] a 50% [35], otros estudios no encontraron ningún aumento ni en los ictus isquémicos [33,36,37] ni en los hemorrágicos [33]. En general, sin embargo, el riesgo parece depender de la causa: existe una asociación más fuerte de los niveles de lípidos en el ictus cerebral de génesis macroangiopática que en otras causas [38].

Las estatinas tienen un papel establecido en la prevención secundaria del ictus y pueden reducir el riesgo de recurrencia en un 18% [23]. Las directrices recomiendan un valor objetivo de LDL <2,6 mmol/l y colesterol total <5,0 mmol/l, aunque en casos individuales (por ejemplo, pacientes de alto riesgo, estenosis carotídea) el tratamiento con estatinas también puede utilizarse independientemente de estos valores de las directrices o puede administrarse una dosis mayor.

Su uso en personas sanas para prevenir un ictus (prevención primaria) no puede recomendarse de forma general, a pesar de que algunos estudios han publicado resultados positivos en este sentido [39]. El NNT fue bastante alto y en general no fue rentable. Es muy posible que el efecto preventivo sea mayor en los pacientes de alto riesgo, por lo que consideramos sensato el uso de estatinas para la prevención primaria en este grupo selectivo, utilizando la tabla de riesgo AGLA, entre otras, para la estratificación del riesgo.

Con los demás fármacos hipolipemiantes (fibratos, niacina) – a diferencia de las estatinas – no se ha observado hasta ahora ningún efecto preventivo con respecto al ictus cerebral, lo que se explica muy probablemente por las propiedades pleiotrópicas de las estatinas.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus se asocia a un riesgo dos veces mayor de ictus, y el riesgo aumenta tanto en los pacientes más jóvenes como en los de más edad. El ictus cerebral es la causa de muerte en cerca del 20% de los pacientes con diabetes mellitus [40]. Los pacientes con un estado metabólico prediabético también corren un mayor riesgo de sufrir un ictus [41]. La diabetes favorece la microangiopatía cerebral y provoca infartos cerebrales predominantemente lacunares [42]. La duración de la enfermedad también parece influir: Los pacientes con una duración de la DM de ≥10 años tienen un mayor riesgo de ictus que los pacientes con una duración de la enfermedad de cinco a diez años, respectivamente. de cero a cinco años (HR 1,7, 1,8 y 3,2 respectivamente) [40].

La terapia adicional con estatinas puede reducir el riesgo de ictus en los diabéticos en un 24% [43]. El beneficio de las estatinas en los diabéticos también está bien establecido para la prevención primaria del ictus: Según un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados en los que participaron unos 18.500 diabéticos, el tratamiento con estatinas produjo una reducción del 21% (IC del 95%: 0,67-0,93) del ictus por cada 1 mmol/l de reducción del colesterol LDL [44]. Por lo tanto, la indicación de estatinas debe ser generosa en los diabéticos, especialmente cuando existen múltiples factores de riesgo vascular. En el estudio ACCORD de 10 251 pacientes, la reducción intensiva de la glucemia en comparación con la moderada _(HbA1c <6% frente a 7-7,9%) no demostró reducir el riesgo de ictus. El estudio incluso tuvo que interrumpirse debido a un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa en el grupo con reducción intensiva de la presión arterial [45]. Sólo en pacientes con un IMC de >30 ^kg/m2 parece que el control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de ictus [46]. Por lo tanto, se desaconseja una reducción demasiado agresiva de la glucemia (especialmente en pacientes con riesgo de hipoglucemia), y se recomienda como valor objetivo la _HbA1c <7% [47]. Es probable que un control estricto de la presión arterial y un tratamiento constante con estatinas reduzcan de forma más eficaz el riesgo de ictus en los diabéticos.

En cuanto a la elección del tratamiento antidiabético, un metaanálisis reciente de unos 56.600 adultos con diabetes de tipo 2 no encontró diferencias significativas entre los nueve agentes disponibles en cuanto a la reducción del riesgo cardiovascular (incluida la aparición de ictus) y la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, se ha sugerido la metformina como agente de primera línea debido a su mayor reducción de _{la HbA1c} y a su perfil de efectos secundarios más favorable (sin hipoglucemia ni aumento de peso) en comparación con las sulfonilureas, las tiazolidinedionas o los inhibidores de la DPP 4 [48].

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la metformina como fármaco de primera elección para los diabéticos. Si con ello no se consigue un control suficiente de la glucemia, se recomienda un tratamiento doble hipoglucemiante (a menudo una sulfonilurea) [49].

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) se asocia a un riesgo entre cuatro y cinco veces mayor de sufrir un ictus [50]. La FVC es frecuente, ya que uno de cada cuatro adultos de mediana edad en Europa y EE.UU. la desarrolla [51–53]. Los controles palpatorios regulares del pulso [11], seguidos de un examen con ECG en caso de pulso irregular, aumentan la tasa de detección de la FVC en pacientes >75 años [54]. Tras un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio de causa poco clara, se recomienda una monitorización acumulativa del ritmo cardiaco de unos 30 días en los primeros seis meses para buscar fibrilación auricular (intermitente) [12].

En individuos sanos sin antecedentes de ictus/IAV, la indicación de anticoagulación oral (ACO) para la FVC no valvular depende de la estratificación del riesgo, mediante la puntuación _CHA2DS2 VASc. Si la puntuación CHA2DS2 _VASc es ≥2 puntos, se recomienda OAK. Con una puntuación de 1, por ejemplo, en pacientes menores de 75 años con FVC sin factores de riesgo adicionales, la OAK puede no ser necesaria [11]. El ácido acetilsalicílico no es una alternativa igual a la OAK, ya que el efecto preventivo sobre el ictus es significativamente menor. En comparación con el ácido acetilsalicílico, el OAK reduce el riesgo de ictus en un 39% [55,56].

Tras un ictus, no se recomienda la terapia combinada con aspirina y OAK, pero puede evaluarse en casos individuales (por ejemplo, enfermedad coronaria). En caso de mayor riesgo de transformación hemorrágica (infarto extenso, transformación hemorrágica en la imagen inicial, hipertensión no controlada o tendencia hemorrágica), se recomienda retrasar el inicio del tratamiento con OAK (>14 d después del ictus cerebral), y este tiempo puede puentearse con ácido acetilsalicílico [12].

Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) son seguros y también muestran un menor riesgo de hemorragia cerebral en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK) [57].

Estenosis carotídea

La incidencia de la estenosis carotídea aumenta con la edad y en pacientes con enfermedad coronaria, consumo de nicotina o diabetes mellitus [58]. En la estenosis carotídea sintomática de alto grado, se recomienda una revascularización rápida (endarterectomía carotídea, o colocación de endoprótesis en pacientes más jóvenes o tras radioterapia), ya que aumenta significativamente el riesgo de recurrencia de otro ictus en los días o semanas siguientes.

En el caso de las estenosis carotídeas asintomáticas (hallazgos incidentales), se requiere una evaluación más estricta del riesgo-beneficio, ya que en estudios recientes se observó un riesgo anual de ictus de <1% en estos pacientes bajo el “mejor tratamiento médico” [59–61]. La endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos puede discutirse si existe un riesgo perioperatorio ≤3%, teniendo en cuenta otros factores (por ejemplo, edad joven, perfil de alto riesgo, morfología de la placa como placas hipoecogénicas o “blandas, inestables” o también isquemia asintomática o “silenciosa” en las imágenes cerebrales). La indicación de la endarterectomía carotídea en la estenosis carotídea asintomática debe realizarse en conferencias de indicación interdisciplinarias; el beneficio de la colocación de endoprótesis carotídeas en pacientes asintomáticos no está suficientemente demostrado.

Hiperhomocisteinemia

La hiperhomocisteinemia como factor de riesgo independiente del ictus es objeto de controversia en la literatura. Mientras que algunos estudios informan de un riesgo entre dos y tres veces mayor [62–68], otros estudios no mostraron ningún beneficio en términos de riesgo de ictus a pesar de una reducción ≥20% de la hiperhomocisteinemia con la terapia de ácido fólico [69]. En general, la terapia reductora de la hiperhomocisteinemia con un complejo de vitamina B (vitamina B6, B12, ácido fólico) puede considerarse para la prevención primaria y secundaria del ictus cerebral, pero hasta ahora no se ha demostrado un beneficio, por lo que no se recomienda un cribado rutinario [11,12].

Migraña

La migraña con aura parece estar asociada a un riesgo estadísticamente mayor de ictus en mujeres <55 años [70], aunque la ausencia de náuseas y vómitos mostró una asociación más fuerte [71]. El riesgo absoluto de ictus es relativamente pequeño, pero aumenta significativamente en presencia de factores de riesgo adicionales como el consumo de nicotina y de anticonceptivos orales [72]. En estas situaciones, se recomienda un cese especialmente estricto de los factores de riesgo (abandono del tabaco, métodos anticonceptivos no hormonales, etc.).

Trastorno respiratorio relacionado con el sueño

Los trastornos respiratorios del sueño están reconocidos como un factor de riesgo del ictus [73,74], pero también pueden producirse de forma secundaria como consecuencia de un ictus [75,76]. La prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño puede alcanzar el 75% en pacientes con un ictus/TIA [77–88]. Además, también se observó un mayor riesgo de recurrencia de nuevos ictus en los pacientes no tratados [89]. Todavía no está claro si el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño reduce el riesgo de ictus [11]. Sin embargo, en general, este tratamiento puede reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares [90,91].

Foramen oval abierto y comunicación interauricular

Un foramen oval permeable (FOP) está presente en alrededor del 15-25% de los adultos, y una comunicación interauricular (CIA) en alrededor del 1-4%. Mientras que la embolia paradójica puede producirse con un FOP debido a una derivación de derecha a izquierda, el ASA es una fuente de trombosis [92–98]. Es probable que el riesgo de recurrencia tras un ictus criptogénico aumente, sobre todo en los pacientes más jóvenes (<55 años) con FOP y aneurisma del septo auricular [99], mientras que la correlación con el tamaño del FOP fue baja [93,100–104]. Tras un ictus, el cierre del FOP con un dispositivo Amplatzer parece estar justificado en pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo vascular y sin otra causa de ictus, pero no en pacientes mayores con múltiples factores de riesgo [105,106]. El tratamiento farmacológico óptimo para un FOP (inhibición de la agregación plaquetaria frente a anticoagulación) es objeto de estudios actuales.

Inhibidor de la agregación plaquetaria

La inhibición general de la agregación plaquetaria en individuos sanos no puede recomendarse para la prevención primaria del ictus, ni siquiera en diabéticos [107,108].

Para la prevención secundaria tras un ictus previo de origen no cardioembólico, el ácido acetilsalicílico, el clopidogrel o una combinación de ácido acetilsalicílico y dipiridamol mostraron una reducción media del riesgo de recurrencia del ictus de alrededor del 22% [109]. Mientras que el uso de dipiridamol se asoció a una mayor tasa de dolores de cabeza y molestias gastrointestinales [110] (se requiere una ingesta dos veces al día). No se pudo encontrar una dependencia de la dosis para el ácido acetilsalicílico (50-1300 mg/d) [111–114]. El clopidogrel parece tener un mayor beneficio en pacientes con un perfil de riesgo vascular elevado (es decir, enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus) [115]. Sin embargo, el clopidogrel puede utilizarse especialmente en pacientes alérgicos al AAS [12]. Si la terapia antiácida es necesaria en pacientes en tratamiento con clopidogrel, se recomienda un bloqueante H2. Los bloqueantes de la bomba de protones deben utilizarse de forma restrictiva. A este respecto, ^{el Pantozol®} mostró menos interacción con el clopidogrel que el omeprazol [116]. La terapia combinada de ácido acetilsalicílico y clopidogrel en comparación con el clopidogrel no mostró ninguna reducción del riesgo de ictus [117]. Sin embargo, la terapia combinada se utiliza, por ejemplo, en pacientes con estenosis intracraneal sintomática de alto grado o en los primeros doce meses tras un infarto de miocardio o la inserción de un stent coronario.

Cambio de estilo de vida

Dieta: Varios aspectos de la dieta pueden provocar hipertensión y, por tanto, un mayor riesgo de ictus. Entre ellos se encuentran, en particular, el aumento del consumo de sal, la disminución de la ingesta de potasio, la obesidad y el aumento del consumo de alcohol [118].

El consumo medio de sal en la mayoría de los países occidentales es de unos 10 g al día, y las recomendaciones internacionales sugieren un consumo de sal de 5-6 g al día. Un mayor consumo de sal se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico y hemorrágico [119]. Reducir la ingesta de sal en una cucharadita al día (equivalente a 5-6 g de sal) disminuye la PA sistólica y diastólica en 7 y 4 mmHg, respectivamente; este efecto puede ser más pronunciado, especialmente en pacientes con hipertensión sensibles a la sal [120,121]. Con el aumento del consumo de alimentos precocinados, es mucho más difícil controlar el consumo de sal. En general, reducir el consumo de sal en media cucharadita al día puede reducir los eventos cardiovasculares en un 20% [122].

Además, se recomienda una dieta rica en frutas, verduras, pescado y una baja proporción de ácidos grasos saturados para bajar la tensión arterial (Clase I; LOE A) y, por tanto, también para reducir el riesgo de ictus. Además, se observó una reducción del riesgo de ictus cerebral en pacientes con un perfil de alto riesgo cardiovascular mediante una dieta mediterránea [123].

Fumar: El consumo de tabaco se considera un fuerte factor de riesgo para la aparición de un primer ictus isquémico, especialmente en los varones. Duplica el riesgo de ictus isquémico [124–126]. Fumar potencia el efecto de otros factores de riesgo como la hipertensión [127] o los anticonceptivos orales [128,129]. Por ejemplo, las fumadoras que toman anticonceptivos orales tienen un riesgo 7,2 veces mayor de sufrir un ictus isquémico en comparación con las no fumadoras sin anticonceptivos orales [128]. En general, debe recomendarse dejar de fumar. Un año después de dejar de fumar, el riesgo cardiovascular (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) se reduce en un 15%, y al cabo de dos años en un 27% (en comparación con el consumo continuado de tabaco) [130]. El riesgo de ictus es insignificante después de dos a cuatro años [131–134].

Actividad física: La actividad física regular puede reducir el riesgo de ictus en un 10-30% [135–140], aunque este efecto se atribuye a veces a un control más óptimo de otros factores de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes mellitus y la obesidad [141–143]. Se recomienda al menos una actividad física moderada (caminar rápido) de tres a cuatro veces por semana durante al menos 30-40 minutos cada vez. No está claro si existe una relación dosis-respuesta, es decir, una reducción máxima del riesgo mediante una actividad física máxima [11].

Sobrepeso: La obesidad es común y va en aumento. En 2012, el 41% [144] de la población suiza tenía sobrepeso o era obesa; en 2014/15, la cifra ya era del 43,4% [145]. Existe una relación lineal de la obesidad con el riesgo de ictus. Por unidad (1 ^kg/m2), el riesgo de ictus aumenta un 5%. Debe evitarse el sobrepeso. Sin embargo, también debe evitarse la insuficiencia ponderal con desnutrición consecutiva.

En general, la asociación entre obesidad y riesgo de ictus está mejor establecida para la obesidad troncular medida por el perímetro de la cintura o la relación cintura-cadera que para la obesidad general medida por el IMC [146,147]. Algunos estudios hablan de la llamada “paradoja de la obesidad”: Según esto, las personas con sobrepeso tienen un mejor pronóstico tras un ictus. Sin embargo, creemos que estas afirmaciones se basan en errores metodológicos. Esta “paradoja de la obesidad” no se encontró en los pacientes que recibieron trombólisis intravenosa [148].

Alcohol: La correlación entre el alcohol y el riesgo de ictus se asemeja a una curva en J. El consumo de alcohol de ligero a moderado podría reducir el riesgo de ictus isquémico, pero beber más aumenta significativamente el riesgo de ictus [1,149–151]. Por lo tanto, debe desaconsejarse enérgicamente el consumo excesivo de alcohol.

Cambio global del estilo de vida

Un cambio general en el estilo de vida es más eficaz en conjunto que cambiar sólo los factores de riesgo individuales. Se demostró que los pacientes que aplicaban sistemáticamente los cinco criterios de un estilo de vida saludable (no fumador, actividad física regular ≥30 minutos al día, dieta sana, consumo moderado de alcohol, objetivo de un peso normal) tenían un riesgo de ictus un 80% menor que los pacientes que no cumplían ninguno de estos cinco criterios [152].

Conclusión

La hipertensión arterial sigue considerándose el factor de riesgo tratable más importante en la prevención del ictus. El tratamiento antihipertensivo suele recomendarse para valores de tensión arterial >140/90 mmHg; en función del perfil de riesgo, también pueden justificarse valores objetivo inferiores. La reducción eficaz de la presión arterial es más importante que la elección de la clase de sustancia. Las medidas adicionales no farmacológicas (dieta baja en sal, evitar el sobrepeso, aumento de la actividad física) desempeñan un papel fundamental.

Las estatinas están firmemente establecidas en la prevención secundaria tras un ictus y son superiores a los fibratos en la prevención de las complicaciones vasculares. Las directrices recomiendan un objetivo de LDL <2,6 mmol/l. Para la prevención primaria, su uso sólo tiene sentido en pacientes de alto riesgo.

La diabetes mellitus favorece especialmente la microangiopatía cerebral con infartos lacunares. El control constante de los factores de riesgo vascular parece reducir el riesgo vascular de forma más eficaz que un control glucémico demasiado estricto.

La fibrilación auricular se asocia con un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir un ictus. La comprobación regular del pulso en pacientes >de 75 años seguida de controles con ECG puede aumentar significativamente la tasa de detección de la fibrilación auricular. Tras un ictus isquémico o un ataque isquémico transitorio sin causa clara, se recomienda un cribado del ritmo de 30 días acumulados en los primeros seis meses para buscar fibrilación auricular.

En las estenosis carotídeas sintomáticas, la revascularización rápida (cirugía o angioplastia) es claramente superior a la terapia conservadora, mientras que en las estenosis asintomáticas, un enfoque conservador con un control óptimo de los factores de riesgo vascular tiene una importancia comparable.
Un estilo de vida saludable combinado con un tratamiento coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.

Mensajes para llevarse a casa

• La hipertensión arterial se considera el factor de riesgo tratable más importante en la prevención del ictus.
• Las estatinas ocupan un lugar firme en la prevención secundaria tras un ictus. Para la prevención primaria, su uso sólo tiene sentido en pacientes de alto riesgo.
• En los diabéticos, el control constante de los factores de riesgo vascular parece reducir el riesgo vascular de forma más eficaz que un control glucémico demasiado estricto.
• La fibrilación auricular se asocia con un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir un ictus.
• En las estenosis carotídeas sintomáticas, la revascularización rápida es claramente superior a la terapia conservadora, mientras que en las estenosis asintomáticas, un enfoque conservador con un control óptimo de los factores de riesgo vascular tiene una importancia comparable.
• Un estilo de vida saludable en combinación con una terapia coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.

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