Síntomas, aclaraciones y opciones de tratamiento

La prevalencia de los desórdenes alimentarios y los trastornos de la conducta alimentaria en el deporte de competición es elevada y, según los informes, alcanza el 45% en el caso de las deportistas de élite y el 19% en el de los deportistas masculinos. Los factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno alimentario en el deporte pueden dividirse en factores de riesgo generales, específicos del deporte y específicos del sexo. En el deporte de competición, se distingue entre los trastornos alimentarios “clásicos” según la CIE-10 o el DSM-5 y los fenotipos específicos del deporte del comportamiento alimentario alterado, como la anorexia atlética y la dismorfia muscular. Las comorbilidades psiquiátricas en el contexto de un comportamiento alimentario alterado en el deporte son los trastornos psicóticos, el síndrome de sobreentrenamiento y la adicción al deporte. El sistema de puntuación existente para la estratificación del riesgo y la toma de decisiones relativas a la participación deportiva, el espaciamiento y la “vuelta al juego” de la declaración de consenso de la Coalición de la Tríada debería utilizarse en la actividad clínica.

Las alteraciones del comportamiento alimentario y los trastornos alimentarios son más frecuentes en los deportistas que en los no deportistas. Según los informes, la prevalencia de los trastornos alimentarios es de hasta el 45% en las mujeres deportistas de élite y de hasta el 19% en los hombres [1].

El tipo de deporte y el nivel de competición, el sexo y la edad influyen decisivamente en el riesgo de que un deportista desarrolle una conducta alimentaria desordenada o un trastorno alimentario [1]. Las atletas de deportes estéticos como la gimnasia rítmica tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar un trastorno alimentario [2]. En los deportes de pelota y en los deportes en los que la forma y el peso corporal se consideran menos importantes, los atletas tienen un riesgo menor, pero sigue siendo mayor que en los no atletas [3]. Una investigación sobre atletas noruegos de élite, hombres y mujeres, informó de tasas de prevalencia de trastornos alimentarios de más del 30% en atletas de deportes estéticos y del 11% en deportes de pelota [3,4]. Se obtuvieron resultados similares en estudios sobre atletas australianos de élite [5]. En otro estudio sobre atletas francesas de élite, la mayor presencia de trastornos alimentarios se detectó en deportes de resistencia y estéticos; los atletas masculinos se vieron más afectados en deportes de peso como la lucha libre y el boxeo [6].

Los trastornos alimentarios son multifactoriales y resultan de una combinación de factores de vulnerabilidad biológicos, sociales y psicológicos [7,8]. Los factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno alimentario en el deporte pueden dividirse en factores de riesgo generales, específicos del deporte y específicos del sexo o factores de riesgo específicos del deporte y no específicos del deporte (Tab. 1). Se supone que el mayor riesgo de que los deportistas desarrollen un comportamiento alimentario desordenado está provocado por los factores de riesgo específicos del deporte [9]. Este supuesto también se utiliza en el modelo etiológico de Petrie y Greenleaf [10]. Este modelo incluye la idea de que los deportistas están expuestos a dos tipos de presión. Por un lado, en el deporte existe la presión de tener un cuerpo ideal para un rendimiento físico óptimo, que varía según los deportes debido a las diferentes exigencias corporales. Por otro lado, está la presión social influenciada por Occidente para ser delgada. Este último afecta tanto a los deportistas como a los no deportistas, mientras que las presiones en el deporte sólo afectan a los deportistas y pueden explicar la mayor prevalencia de los trastornos alimentarios entre los deportistas.

Triada de la mujer atleta

La tríada de la mujer deportista, en lo sucesivo denominada “tríada”, se refiere a la relación recíproca de la disponibilidad energética, el estado menstrual y la salud ósea (Fig. 1) [11]. La disponibilidad energética influye directamente en el estado menstrual, mientras que tanto la disponibilidad energética como el estado menstrual influyen directamente en la salud ósea. Las manifestaciones clínicas de la tríada y los puntos finales clínicos graves son la baja disponibilidad energética (con/sin trastorno alimentario clínicamente manifiesto), la ammenorrea hipotalámica funcional y la osteoporosis. Las niñas y mujeres físicamente activas se mueven a diferentes velocidades a lo largo de los componentes individuales de la tríada, dependiendo de la ingesta de alimentos y del comportamiento de ejercicio.

Las estimaciones de la prevalencia de los tres extremos clínicos graves de la tríada en el deporte oscilan entre el 0 y el 16%; en cambio, las estimaciones de uno o dos componentes son mucho más elevadas, acercándose al 50 o 60% en determinados grupos de deportistas [12]. En estudios recientes, los puntos finales clínicos graves también se han descrito en atletas adolescentes [12]. Esto es preocupante, también a la luz del hecho de que el 90% de la masa ósea máxima se alcanza a la edad de 18 años [13], y porque los adolescentes necesitan una nutrición adecuada y una función hormonal normal para una mineralización ósea óptima durante este periodo crítico de desarrollo.

Otras consecuencias potenciales de la tríada incluyen la disfunción endotelial asociada a efectos cardiovasculares, fracturas por estrés y lesiones musculoesqueléticas [12]. Además, hay que tener en cuenta un impacto significativo en el rendimiento físico debido a una baja disponibilidad energética persistente, ya que las lesiones musculoesqueléticas dejan al deportista fuera de combate y reducen su rendimiento en competición. Vanheest et al. [14] informan de que los hijos de nadadoras de élite con alteración del ciclo menstrual y evidencias de baja disponibilidad energética rindieron menos en comparación con sus homólogos con ciclos normales.

De forma análoga a la tríada de la atleta femenina, también se ha descrito una tríada de la atleta masculina, pero apenas se ha estudiado hasta ahora y recibe mucha menos atención clínica, en parte porque a menudo no se reconocen los trastornos del aparato reproductor debidos a un nivel bajo de testosterona [1]. Además del estado de la testosterona, otros componentes de la tríada del deportista masculino incluyen la disponibilidad de energía (y los patrones alimentarios) y la salud ósea.

Conducta alimentaria alterada y trastornos alimentarios en el deporte de competición

En el deporte, se puede distinguir entre los trastornos alimentarios “clásicos” según la CIE-10 o el DSM-5 y los fenotipos específicos del deporte de la conducta alimentaria alterada. Intraindividualmente, los trastornos alimentarios suelen mostrar un alto grado de constancia, pero en el curso de la enfermedad se producen cambios muy frecuentes entre la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos alimentarios atípicos o “Trastornos alimentarios no especificados de otro modo” (EDNOS) [7]. Probablemente se aplique lo mismo en el deporte, salvo que los fenotipos de los trastornos alimentarios deben ampliarse para incluir los específicos del deporte. Un buen modelo en este contexto es el de un continuo de conductas alimentarias desordenadas. Pugliese et al. [30] dirigió en 1983 el Anorexia atlética como un concepto de trastorno alimentario subclínico inducido por el deporte, que posteriormente fue modificado por Sundgot-Borgen [3]. (Tab.2). El Ejercicio Bulimia, en la que la actividad física se utiliza como medida compensatoria y activa tras un episodio de atracón, pero también tras una alimentación “normal”, sólo se ha encontrado hasta ahora en revistas deportivas y foros de Internet y corresponde a la descripción de la bulimia nerviosa. El peligro de los fenotipos específicos del deporte es, por tanto, principalmente la banalización y socialización de un trastorno clínicamente manifiesto y grave de la conducta alimentaria. De Pope et al. la dismorfia muscular se introdujo en 1993 [15]. Las características principales son el miedo a no ser lo suficientemente musculoso y el afán por conseguir un físico musculoso y delgado, con la consiguiente actividad física excesiva, cambios en el comportamiento dietético, dietas extremas, uso de suplementos nutricionales, abuso de esteroides anabolizantes (-androgénicos) y sustancias [16]. La dismorfia muscular se diagnostica con mayor frecuencia en adultos jóvenes, y los culturistas se consideran un grupo de alto riesgo [16]. Si la dismorfia muscular es o no un trastorno alimentario es algo controvertido. En el DSM-5 se clasifica como “trastorno dismórfico corporal” con la especificación “con dismorfia muscular”, pero aún no se menciona en la CIE. Las herramientas de detección y diagnóstico de los trastornos alimentarios suelen centrarse en la búsqueda de un cuerpo delgado y no muscular y en el bajo peso corporal, más que en otros marcadores de baja disponibilidad energética, como la disminución de la masa grasa y de la tasa metabólica basal. Si se tienen en cuenta estas limitaciones de las herramientas de cribado y diagnóstico, los rasgos básicos mencionados y el comportamiento resultante son buenas razones para considerar la dismorfia muscular como un trastorno alimentario. La fuerte fijación por una alimentación sana, descrita por Bratmann en 1997 como ortorexia [17], caracterizada por una preocupación excesiva y que requiere mucho tiempo por una alimentación sana, se considera actualmente no como una enfermedad sino como una actitud consciente de la salud [18]. Sólo en casos extremos la fuerte fijación por una dieta sana puede convertirse en patológica, con dietas muy restrictivas y la evitación de muchos alimentos que se consideran perjudiciales [18]. La prevalencia de la ortorexia en la población general se sitúa en torno al 7% [19]. En un estudio de más de 500 atletas, se descubrió que más de una cuarta parte eran ortorrectales [20].

En aras de la exhaustividad, también debe introducirse aquí brevemente el término adipositas atlética, que describe un trastorno alimentario específico del deporte en atletas con grandes masas de grasa [21]. Se pueden encontrar ejemplos en la lucha de sumo o en la natación en aguas abiertas y de larga distancia. “Los atracones”, es decir, el comportamiento alimentario incontrolado en relación con la práctica deportiva excesiva, pero también después de abandonar el deporte de competición, se observan cada vez más en los deportistas, aunque todavía no se dispone de datos más precisos al respecto en la literatura.

Continuidad del comportamiento alimentario alterado

En el concepto de la tríada, los diferentes fenotipos de trastornos alimentarios descritos anteriormente pueden trazarse y comprenderse a lo largo del espectro de la disponibilidad energética y el comportamiento alimentario [11] y/o un continuo. Este continuo de conductas alimentarias desordenadas comienza con dietas saludables ortodoxas, reducción de la ingesta energética y sucesivas pérdidas de peso, para pasar después a dietas restrictivas, dietas crónicas, frecuentes fluctuaciones de peso, ayuno, deshidratación pasiva como saunas y baños calientes, deshidratación activa como el uso de chándales durante el ejercicio. Los trastornos alimentarios “clásicos” anorexia nerviosa y bulimia nerviosa representan entonces el extremo de este continuo de conductas alimentarias alteradas.

Comorbilidades psiquiátricas

Los trastornos alimentarios suelen ir acompañados de otros trastornos mentales, los trastornos del Eje I (trastornos psiquiátricos generales), depresión, ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos, pero también los trastornos del Eje II (trastornos de la personalidad) son frecuentes y pueden tener una influencia decisiva en el curso del trastorno alimentario y deben incluirse en el tratamiento [22,23]. Comorbilidades psiquiátricas que deben tenerse en cuenta en el contexto de las alteraciones del comportamiento alimentario en el deporte (cf. Visión general [24]): Los trastornos psicóticos son poco frecuentes en el deporte, pero son muy importantes en el contexto de la dismorfia muscular y el uso de esteroides anabolizantes androgénicos y deben tenerse en cuenta. El síndrome de sobreentrenamiento, definido como la pérdida de la capacidad de rendimiento con o sin signos fisiológicos y psicológicos, tras un entrenamiento excesivo y prolongado, y la adicción al deporte tienen la mayor importancia como comorbilidades. Mientras que la adicción deportiva primaria es poco frecuente, el tipo secundario es común y entonces se produce como comorbilidad de una enfermedad mental, normalmente un trastorno alimentario. Es importante tener en cuenta cualquier adicción deportiva adicional en atletas con un trastorno alimentario, ya que el tratamiento de sólo el trastorno alimentario puede conducir a un aumento de los síntomas del trastorno alimentario si no se reconoce la adicción deportiva, y viceversa, el tratamiento de sólo la adicción deportiva puede conducir a un aumento de los síntomas del trastorno alimentario. En estudios sobre deportistas, la prevalencia de la adicción al deporte se ha registrado entre un 3 y un 4,5% [25]. Otras comorbilidades que podrían ser relevantes en el contexto de la alteración del comportamiento alimentario en el deporte son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el delirio . La hipernatremia, la hipertermia o el golpe de calor pueden ser causas de delirio agudo, que puede producirse especialmente en atletas de resistencia.

Declaraciones y documentos de posición

El Comité Olímpico Internacional (COI) [9], el Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva (ACSM) [11] y la Asociación Nacional Estadounidense de Entrenadores de Atletismo (NATA) [26] han emitido declaraciones y documentos de posición sobre la alimentación desordenada y los trastornos alimentarios en el deporte de competición durante la última década. Los documentos de posición de la ACSM y del COI hacen referencia a la triada de la atleta femenina; el documento de posición de la NATA aborda los desórdenes alimentarios y los trastornos alimentarios en los atletas femeninos y masculinos. Una limitación significativa de estos documentos es, o era, que -con la excepción del documento de la NATA, que también se dirigía a los atletas masculinos- sólo se referían a las atletas femeninas. Otra limitación de estos trabajos es que ninguno de ellos formulaba recomendaciones sobre las condiciones en las que se permitiría a los deportistas afectados reanudar su práctica deportiva; es decir, faltaban los criterios para un “retorno al juego” (Return-To-Play, RTP).

La declaración consensuada de la Coalición de la Triada de Atletas Femeninas [27] y la actualización de la declaración del COI [28], publicadas también en 2014, han reducido parcialmente las restricciones mencionadas. La declaración de consenso de la Coalición de la Tríada [27] pretendía complementar la declaración de la ACSM [11] revisada en 2007, y proporcionar directrices clínicas a médicos, entrenadores y otros proveedores de atención sanitaria sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la tríada. Y, a diferencia de los documentos anteriores, la declaración de consenso incluía ahora recomendaciones claras de RTP.

Los autores de la declaración de consenso proponen un sistema de puntuación para la estratificación del riesgo que tiene en cuenta el grado de riesgo y pretende ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la participación deportiva, el espaciamiento y el RTP.

La actualización de 2014 de la declaración del COI [28] también proporciona directrices sobre la evaluación de riesgos, el tratamiento y la RTP. Allí se propone un nombre más completo para la afección conocida como Triada de la Atleta Femenina: el nuevo nombre “Deficiencia Energética Relativa en el Deporte” (RED-S) pretende reflejar tanto la complejidad de esta afección como el hecho de que los atletas masculinos también pueden verse afectados. La nueva designación ha sido objeto de controversia desde entonces. La principal crítica a la nueva denominación es que no está suficientemente respaldada científicamente [29]. Por lo tanto, se utilizó el concepto de tríada, que cuenta con más de 30 años de pruebas publicadas, y no se siguió discutiendo el RED-S. En consecuencia, el contenido de este artículo se basa en la declaración de la ACSM [11] y en la declaración de consenso de la Coalición de la Tríada [27].

Prevención, detección, diagnóstico y tratamiento

Para la prevención y la intervención precoz de las conductas alimentarias perturbadas en el deporte de competición, es importante una formación adecuada de los deportistas, así como de los padres, entrenadores, preparadores físicos, jueces y oficiales.

Los deportistas deben someterse a pruebas para detectar la tríada o el comportamiento alimentario alterado y sus consecuencias físicas durante los reconocimientos médicos deportivos y/o el chequeo médico anual. Este cribado debe incluir preguntas que cubran todos los aspectos de la tríada, seguidas de un examen más profundo con vistas a: alteraciones del comportamiento alimentario, consecuencias físicas de la reducción de la disponibilidad energética, posibles alteraciones del sistema reproductivo y desmineralización de los huesos. El reconocimiento de uno de estos componentes de la tríada, pero también de lesiones musculoesqueléticas o fracturas por estrés inexplicables o frecuentes, debe conducir inmediatamente a una investigación más profunda, que incluya los otros componentes de la tríada.

El cribado con diagnóstico posterior depende de un cuidadoso interrogatorio y examen por parte de un médico, normalmente el médico de familia o un médico general y/o un médico deportivo, así como de otros miembros de un equipo de tratamiento multidisciplinar. Dicho equipo incluye un nutricionista deportivo, fisiólogos del ejercicio, así como psiquiatras y psicoterapeutas especializados en el campo de los trastornos alimentarios. Los entrenadores, los padres y otros miembros de la familia pueden proporcionar un apoyo significativo al equipo de tratamiento. Deberá consultarse a especialistas como ginecólogos, endocrinólogos y reumatólogos si el médico tratante no tiene la experiencia y las competencias suficientes en el diagnóstico y el tratamiento de los componentes individuales de la tríada.

Cada miembro de este equipo multidisciplinar de tratamiento debe establecer una relación terapéutica sostenible y de confianza con el deportista, el proceso consiste en “detección → diagnóstico → estratificación del riesgo → tratamiento → tratamiento”. Retorno al juego”, es persistente y desafiante, especialmente cuando existe un trastorno alimentario clínicamente manifiesto y es necesario tomar una decisión sobre la participación, la distancia y la Retorno al juego debe tomarse. El entorno del deportista, sus padres, entrenadores, preparadores físicos y otras personas clave deben participar en el proceso desde el principio, y posiblemente los compañeros de equipo en determinados momentos. Al final, sin embargo, el factor decisivo es la honestidad y la voluntad del deportista de participar en todos y cada uno de los puntos del proceso mencionado.

El primer objetivo del tratamiento de cada componente de la tríada o de las consecuencias físicas de la baja disponibilidad energética es aumentar la disponibilidad energética incrementando la ingesta de energía alimentaria y/o reduciendo el gasto energético mediante el ejercicio. El asesoramiento y el seguimiento nutricional son intervenciones suficientes para muchos deportistas, un comportamiento alimentario alterado posiblemente, un trastorno alimentario clínicamente manifiesto con seguridad, sin embargo, requiere un tratamiento psiquiátrico-psicoterapéutico adecuado.

Estratificación del riesgo y retorno al juego

En la declaración de consenso de la Coalición de la Tríada [27], como suplemento a la declaración de la ACSM publicada en 2007, los autores proponen un sistema de puntos para la estratificación del riesgo que tiene en cuenta el alcance del riesgo y pretende apoyar a los médicos en la toma de decisiones relativas a la participación deportiva, la distancia y la vuelta al juego. Este modelo es muy adecuado para uso clínico y debería utilizarse durante cualquier examen médico deportivo de un atleta.

Hora de consulta especial para psiquiatría deportiva y psicoterapia

Como primer servicio especializado para deportistas de competición con problemas y enfermedades psiquiátricas en Suiza, existe una hora de consulta especial para psiquiatría y psicoterapia deportiva en la Clínica de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Hospital Universitario Psiquiátrico de Zúrich y en el Centro de Trastornos Alimentarios del Hospital Universitario de Zúrich [24]. Uno de los focos de este nuevo servicio son los trastornos alimentarios y la adicción al deporte . Pero este nuevo servicio también pretende ofrecer asesoramiento y tratamiento para otros problemas psicológicos y enfermedades de los deportistas de competición.

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