Los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune de la coagulación sanguínea potencialmente mortal caracterizada por la trombofilia. En 2023 se publicaron nuevos criterios internacionales de clasificación por primera vez desde 2006. En vista del riesgo de trombosis recurrente y oclusión vascular, la anticoagulación a largo plazo suele ser el tratamiento de elección para el APS confirmado.

Los síntomas del síndrome antifosfolípido (SAF) son variados y se caracterizan principalmente por trombos microvasculares, venosos y arteriales recurrentes en diversos órganos y tejidos, así como por complicaciones en el embarazo [1]. La tendencia a la trombosis en el APS puede explicarse por los efectos procoagulantes de los anticuerpos contra los fosfolípidos en los trombocitos y las células endoteliales. La trombosis se debe entonces a otros factores desencadenantes (por ejemplo, infecciones, inmovilización, embarazo, procesos vasculares locales, otros riesgos de trombofilia). El síndrome antifosfolípido puede presentarse como un cuadro clínico independiente sin ninguna otra enfermedad autoinmune (SAF primario) o como parte de otras enfermedades autoinmunes (SAF secundario). Entre las enfermedades subyacentes o preexistentes desencadenantes comunes del APS se incluyen el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide, pero también diversas neoplasias malignas e infecciones (por ejemplo, infección por VIH, hepatitis B, sepsis, malaria) [2].

Los criterios revisados del SPG de un vistazo

Los nuevos criterios de clasificación del APS, respaldados por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), se publicaron en 2023 en las revistas Arthritis & Rheumatology y Annals of the Rheumatic Diseases [3,4]. El Dr. Doruk Erkan (MD, MPH), la Dra. Medha Barbhaiya (MD, MPH) y el Dr. Stephane Zuily (MD, MPH, PhD) actuaron como investigadores coprincipales. Por un lado, los investigadores pretendían alcanzar un alto nivel de especificidad y, por otro, incluir síntomas del APS no cartografiados previamente. El criterio de entrada se definió como la presencia de al menos una prueba positiva de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) en los tres años siguientes a la detección de un criterio clínico asociado a aPL. Además, existen varios criterios ponderados de forma aditiva (rango de puntos de 1 a 7 en cada caso).

“Los expertos identificaron seis criterios diagnósticos clínicos y dos de laboratorio, que se ponderaron en consecuencia”, explicó el Dr. Lorenzo Alberio, médico jefe del Servicio y Laboratorio Central de Hematología del CHUV de Lausana [5]. Un resultado se clasifica como APS en pacientes que alcanzan al menos 3 puntos en cada una de las áreas de diagnóstico clínico y de laboratorio. Los criterios y su ponderación figuran en el cuadro 1 . En caso de persistencia durante más de 12 semanas, tanto el anticoagulante lúpico (LAC) como los anticuerpos IgG contra la β2-glicoproteína-I o la cardiolipina se incluyen en la evaluación con al menos 3 puntos, mientras que los anticuerpos IgM sólo se ponderan con 1 punto. Mientras que el límite de 3 se alcanza o supera para los acontecimientos trombóticos venosos o arteriales en ausencia de factores de riesgo adicionales, esto no se aplica a los factores de riesgo relevantes simultáneos. Este límite también se alcanza en las vegetaciones valvulares en las que existe una afectación microvascular confirmada o en las formas graves de insuficiencia placentaria y preeclampsia. Se conceden dos puntos por microangiopatía diagnosticada clínicamente, engrosamiento valvular y trombocitopenia (20.000-130.000), pero sólo un punto por partos prematuros y abortos espontáneos. En la cohorte de validación, los nuevos criterios de APS tuvieron una especificidad del 99% frente al 86% y una sensibilidad del 84% frente al 99% en comparación con los criterios de clasificación de Sapporo revisados de 2006. En resumen, los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR se basan en una comprensión más moderna del síndrome antifosfolípido y cumplen altos estándares de calidad metodológica [3,4].

Por qué era necesario revisar los criterios de Sapporo

Desde la introducción de los criterios de Sapporo, se han logrado avances significativos en la comprensión del APS, lo que ha permitido una mejor caracterización de las manifestaciones clínicas no trombóticas asociadas a la aPL, la identificación del papel de los factores de riesgo de trombosis tradicionales en los individuos aPL positivos y la estratificación del riesgo mediante el perfil de aPL [6,7]. Los criterios revisados de Sapporo han sido criticados por no incluir definiciones basadas en la evidencia, como la positividad aPL, la enfermedad microvascular o la morbilidad del embarazo, lo que da lugar a que se incluya en la investigación a un grupo heterogéneo de pacientes aPL positivos con diferentes perfiles de riesgo [7,8]. Los nuevos criterios de clasificación actuales corresponden a una metodología más estricta basada en enfoques basados en datos y en expertos [9]. Esto garantizará en el futuro la realización de estudios epidemiológicos y clínicos de alta calidad y estratificados por riesgos en la APS, lo que redundará en una mejor atención a los pacientes y en mejores recomendaciones.

Patomecanismos del APS: cómo se desarrolla una situación protrombótica

Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) representan un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípido-proteína. Los anticoagulantes lúpicos son un subgrupo de coagulantes en el que los anticuerpos provocan una prolongación de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos [10]. Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) pueden detectarse en aproximadamente un tercio de los pacientes con LES y en mujeres con complicaciones en el embarazo, en pacientes tras una trombosis venosa profunda, tras un infarto de miocardio o tras un ictus a la edad de <55 años, la frecuencia de detección de aPL positivos es del 5-20% [10,11]. Las mujeres se ven afectadas con mucha más frecuencia que los hombres; la proporción entre mujeres y hombres es de 7:1 en el APS secundario y de 3,5:1 en el APS primario [12]. Los anticuerpos antifosfolípidos se unen a complejos fosfolípido-proteicos de las membranas celulares, como la β-2 glicoproteína I (β-2-GPI), una proteína que a su vez se une a moléculas cargadas negativamente como los fosfolípidos, la cardiolipina y la fosfatidilserina y otros fosfolípidos de las células endoteliales activadas y los trombocitos [13]. Al inhibir la activación por contacto, actúa como un inhibidor moderado de la activación de la coagulación [6]. Si los anticuerpos antifosfolípidos se unen al β-2-GPI, se produce la expresión de tromboplastina tisular (factor tisular, FT) y moléculas de adhesión. Además de inhibir la expresión de TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular) , también se detectó una reducción de la actividad de la proteína C y de la activación del complemento. Estos mecanismos inactivan la superficie antitrombótica de las células endoteliales, dando lugar a una situación protrombótica [10].

Congreso: Actualización en alergia e inmunología

Literatura:

Röthlin A, Buser C: Livedo racemosa als Manifestation eines Antiphospholipid-Syndroms. Swiss Med Forum 2023; 23(10): 950–953.
«Antiphospholipid-Syndrom», https://flexikon.doccheck.com, (letzter Abruf 26.02.2024),
Barbhaiya M, et al.: ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol 2023; 75(10): 1687–1702.
Barbhaiya M, et al.: ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2023; 82(10): 1258–1270.
«What’s new in antiphospholipid syndrome?», Dr. med. Lorenzo Alberio, Allergology and Immunology Update, Grindelwald, 27.01.2024
Garcia D, Erkan D: Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. NEJM 2018; 379: 1290.
Sciascia S, et al.: 16^th International congress on antiphospholipid antibodies task force report on clinical manifestations of antiphospholipid syndrome. Lupus 2021; 30: 1314–1326.
Erkan D, et al.: Antiphospholipid syndrome clinical research task force report. Lupus 2011; 20: 219–224.
Johnson SR, et al.: Classification criteria in rheumatic diseases: a review of methodologic properties. Arthritis Rheum 2007;57: 1119–1133.
Madlener K: Das Antiphospholipid-Syndrom. Eine interdisziplinäre Herausforderung. Akt Rheumatol 2018; 43: 456–462.
Pengo V, et al.: Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. J Thromb Haemost 2009; 7: 1737–1740.
Quehenberger P, Pabinger-Fasching I: Antiphospholipid-Syndrom. In: Pötzsch B, Madlener K, (Hrsg). Hämostaseologie. 2. Aufl. 2010: Springer; 404–407.
Schössler W: Phospholipide und Phospholipid-bindende Proteine. In: Pötzsch B, Madlener K, (Hrsg). Hämostaseologie. 2. Aufl. 2010: Springer; 237–244.
Vega-Ostertag M, et al.: Involvement of p38 MAPK in the up-regulation of tissue factor on endothelial cells by antiphos pholipid antibodies. Arthritis Rheum 2005; 52: 1545–1554.
Liestol S, et al.: Decreased anticoagulant response to tissue factor pathway inhibitor type 1 in plasmas from patients with lupus anticoagulants. Br J Haematol 2007; 136: 131–137.
Arachchillage DR, et al.: Anti-protein C antibodies are associated with resistance to endogenous protein C activation and a severe thrombotic phenotype in antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2014; 12: 1801–1809.
Breen KA, et al.: Complement activation in patients with isolated antiphospholipid antibodies or primary Antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost 2012; 107: 423–429
Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al.: 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41: 255–323.