Recomendaciones de la ESC sobre cuidados agudos y prevención secundaria

Mientras que la incidencia del infarto de miocardio con elevación del ST (IAMEST) ha ido disminuyendo en los últimos años, se ha producido un aumento del infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMEST). El IAMCEST y el IAMSEST presentan algunas similitudes en cuanto al diagnóstico inicial, las estrategias antitrombóticas y la prevención secundaria. Por este motivo, las directrices sobre el SCA publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el año pasado resumieron por primera vez en una sola directriz las recomendaciones para el IAMSEST y el IAMCEST.

El síndrome coronario agudo (SCA) está causado por una reducción de la perfusión del miocardio y se manifiesta con dolor torácico pectanginal, posiblemente acompañado de síntomas vegetativos. En los pacientes con sospecha de SCA, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones en los 10 minutos siguientes al contacto inicial, si es posible, afirma la profesora Tanja Rudolph, médico jefe de la Clínica de Cardiología General e Intervencionista/Angiología del Centro del Corazón y la Diabetes de Renania del Norte-Westfalia. Para la concentración de troponina cardiaca, el ponente favorece la determinación del aumento dinámico de troponina de alta sensibilidad (hs) (algoritmo 0/1h) [1]. Cuanto mayor sea el valor 0h o el cambio absoluto durante el muestreo seriado, mayor será la probabilidad de la presencia de un infarto de miocardio [2]. En pacientes con parada cardiaca o inestabilidad hemodinámica, la ecocardiografía debe realizarse inmediatamente después del ECG de 12 derivaciones. Si el examen inicial indica una disección aórtica o una embolia pulmonar, se recomiendan los D-dímeros y la angiografía por TC (ATCC) [2].

Abreviaturas

ATCC = Angiografía coronaria por tomografía computarizada

RMC = Resonancia magnética cardiaca

DOAC/DOAK = Anticoagulantes orales de acción directa

EMV = Enfermedad multivaso

NOAC/NOAK = Nuevos anticoagulantes orales

ICP = Intervención coronaria percutánea

HBR = Alto riesgo de hemorragia

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Tratamiento invasivo y reperfusión para el IAMCEST y el IAMSEST

En cuanto al IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del ST), no hay cambios significativos en la nueva directriz: los pacientes afectados deben someterse a una revascularización coronaria en los 60 minutos siguientes al diagnóstico en el servicio de urgencias. Si no es posible realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con IAMCEST en un plazo de 120 minutos, la terapia fibrinolítica está indicada en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas [3]. “En el IAMSEST, es importante que los pacientes reciban un tratamiento invasivo adaptado al riesgo”, subrayó el Prof. Rudolph [1]. Si se trata de un IAMSEST de muy alto riesgo (tabla 1 ), el paciente debe recibir tratamiento invasivo en un plazo de 24 horas si es posible. La recomendación para esta medida, conocida como “estrategia invasiva precoz”, se rebajó de clase IA a clase IIA, ya que los estudios no han mostrado diferencias universales en el criterio de valoración de la mortalidad [4]. Sin embargo, los pacientes que tardaron más en recibir un tratamiento invasivo tenían más probabilidades de sufrir una recurrencia de la isquemia y la duración global de la hospitalización resultó ser más larga, añadió el ponente [1].

SCA y enfermedad multivaso

Muchos pacientes con SCA presentan una enfermedad multivaso (EMV). En pacientes con ECM, se recomienda determinar la estrategia de revascularización (ICP arterial relacionada con el infarto, ICP multivaso/cirugía de bypass coronario) en función del estado clínico y las comorbilidades. [5,6]Varios estudios describen un beneficio en la supervivencia si la revascularización completa se realiza de inmediato en pacientes con IAMCEST con ECM . Así lo confirman también un metaanálisis y los resultados del estudio COMPLETE publicados el año pasado [7]. La reparación coronaria completa preventiva consiguió reducir significativamente la tasa de reinfarto (7,8% frente a 10,5%) o de muerte cardiovascular (8,9% frente a 16,7%) en comparación con el grupo en el que sólo se trató la estenosis [8]. Actualmente existen pocos datos sobre los beneficios de la revascularización completa para el IAMCEST. Para saber más, el estudio a gran escala y aleatorizado COMPLETE-
Lanzamiento del ensayo NSTEMI (ClinicalTrials.gov: NCT05786131) [9].

Seguimiento tras la revascularización

En el SCA, el acceso radial rutinario y el uso de stents liberadores de fármacos para la ICP se consideran estándar. La imagen intravascular puede considerarse para guiar la ICP y en pacientes con lesiones poco claras. No se recomienda la aspiración rutinaria de trombos. Debe considerarse la cirugía de bypass coronario en pacientes con una arteria relacionada con el infarto ocluida si la ICP no es factible o no tiene éxito y está en riesgo una gran zona del miocardio.

Tras la reperfusión, se recomienda que los pacientes con SCA de alto riesgo -incluidos todos los pacientes con IAMCEST- sean ingresados en una unidad de cuidados intensivos. En todos los pacientes de alto riesgo, se recomienda la monitorización del ECG para detectar arritmias cardiacas y cambios en el segmento ST durante al menos 24 horas tras el inicio de los síntomas. También se recomienda determinar la FEVI de todos los pacientes con SCA antes del alta hospitalaria.

La prevención secundaria tras un SCA debe ofrecerse a todos los pacientes y debe iniciarse lo antes posible tras el acontecimiento índice. Incluye rehabilitación cardiaca, gestión del estilo de vida y tratamiento farmacológico y se ha demostrado que mejora la calidad de vida, así como la morbilidad y la mortalidad.

Terapia antitrombótica para el SCA
La terapia antitrombótica con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes está indicada para todos los pacientes con SCA. Además de la aspirina, se recomienda un antagonista P2Y12 durante un periodo de 12 meses, siempre que sea compatible con el riesgo de hemorragia (HBR). En cuanto a la elección del antagonista P2Y12, el prasugrel y el ticagrelor se recomiendan con preferencia al clopidogrel, y el prasugrel es preferible al ticagrelor para los pacientes sometidos a ICP. El tratamiento con un antagonista de P2Y12 antes de la angiografía coronaria puede considerarse en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria, pero en general no se recomienda en pacientes con IAMCEST. Se recomienda la anticoagulación parenteral para todos los pacientes en el momento del diagnóstico. Debe considerarse la interrupción de la anticoagulación parenteral inmediatamente después del procedimiento invasivo. En algunos pacientes con SCA -generalmente los que padecen fibrilación auricular- también está indicada la anticoagulación a largo plazo. Para estos pacientes se recomienda el siguiente procedimiento: Terapia triple (DOAC, aspirina más antagonista P2Y12), seguida de terapia dual con un NOAC para la prevención del ictus y un único agente antiplaquetario oral (preferiblemente clopidogrel).

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Otros mensajes clave de la directriz del CES

El documento de 16 páginas“Mensajes esenciales del Comité de Guías de Práctica Clínica de la ESC” ofrece una visión general compacta de todos los puntos importantes y ajustes de la guía de la ESC publicada en 2023 [3]. Además de los aspectos ya mencionados, se hace hincapié en los siguientes:

Pacientes con disección coronaria: “No toda disección coronaria significa automáticamente que los pacientes deban ser tratados con un STENT”, afirma el profesor Rudolph [1]. [10]La disección espontánea de las arterias coronarias es una causa poco frecuente de SCA con una prevalencia del 0,1-4% . [11]Con una prevalencia del 8,7%, las mujeres jóvenes constituyen una población de alto riesgo . En la directriz actual, la ICP se recomienda por primera vez en pacientes con disección espontánea de la arteria coronaria sólo si hay signos de isquemia miocárdica persistente, una gran área miocárdica en riesgo y un flujo anterógrado reducido [4].

Subpoblaciones de pacientes con SCA: Más del 30% de los pacientes con SCA padecen una enfermedad renal crónica (ERC) moderada o grave, lo que tiene ciertas implicaciones para el tratamiento intervencionista y farmacológico. También hay algunos aspectos que deben considerarse específicamente para los pacientes con cáncer.

SCA inestable: Se recomienda una estrategia de ICP primaria para los pacientes reanimados tras una parada cardiaca y un ECG con elevación persistente del ST (o equivalentes), mientras que no se recomienda una angiografía inmediata para un ECG sin elevación persistente del ST (o equivalentes). >Se recomienda la monitorización continua de la temperatura corporal central y la prevención activa de la fiebre (es decir, 37,7°C) en los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria. Debe organizarse una angiografía coronaria de urgencia para la cardiopatía coronaria como complicación del SCA, mientras que no se recomienda el uso rutinario del balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes con SCA con cardiopatía coronaria pero sin complicaciones mecánicas.

MINOCA: Este acrónimo se utiliza para etiquetar los infartos en los que el miocardio está dañado por una isquemia aguda sin que se detecten estenosis coronarias angiográficamente relevantes (infarto de miocardio sin aterosclerosis obstructiva). La MINOCA es un diagnóstico de trabajo que engloba un grupo heterogéneo de causas subyacentes (cardiacas y extracardiacas) y se encuentra en el 1-14% de los pacientes con SCA. La resonancia magnética cardiovascular (RMC) es una importante herramienta diagnóstica en MINOCA. Las causas más comunes son las roturas de placa y/o los espasmos coronarios.

Congreso: Actualización de DGK Cardio

Literatura:

“CHD: Síndrome coronario agudo y revascularización”, Prof. Dra. Tanja Rudolph, DGK Cario Update, 23-24.02.2024, Maguncia.
“Recomendaciones para cuidados agudos”, Sociedad Alemana de Cardiología (DGK), 2022, https://leitlinien.dgk.org,(última consulta: 06/05/2024)
“Mensajes esenciales del Comité de Guías de Práctica Clínica de la ESC”, www.escardio.org,(última consulta: 06/05/2024)
“Comments on the 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes/ Comentarios a la guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos”, Editorial, Revista Española de Cardiología (Edición en español) 2024; 77(Número 3): 201-205.
Wald DS et al: Ensayo aleatorizado de angioplastia preventiva en el infarto de miocardio. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123 19 de septiembre de 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1305520
Bainey KR et al: Complete vs culprit-only revascularisation for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. American Heart Journal 2014; 167 (1): 1-14.e2.
Bainey KR, et al: Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularisation for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Cardiol. Publicado en línea el 20 de mayo de 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251
Oqab Z, et al: Revascularización completa frente a ICP sólo del león culpable en pacientes con IAMCEST con diabetes y enfermedad coronaria multivaso: resultados del ensayo COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
“Revascularización completa frente a ICP sólo en la lesión culpable en el IAMSEST (IAMSEST completo)”, https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05786131.
Saw J: Disección espontánea de la arteria coronaria. Can J Cardiol 2013; 29(9): 1027-1033.
“Coexistence of calcified and lipid-containing plaque components and their association with incidental rupture points in acute coronary syndrome (ACS)-causing culprit lesions – results of the prospective OPTICO-ACS study”, https://refubium.fu-berlin.de,(última consulta: 06/05/2024)
Byrne RA, et al; Grupo de documentos científicos de la ESC. 2023 Directrices de la ESC para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Eur Heart J 2023; 44(38): 3720-3826.