Ablación para la fibrilación auricular

La ablación para la fibrilación auricular paroxística se dirige a los desencadenantes en las venas pulmonares. Un nuevo sistema de cartografía permite determinar la activación simultánea en toda la aurícula sin necesidad de anotar una señal de referencia. Esto también permite localizar los desencadenantes irregulares y abre nuevas opciones terapéuticas para los pacientes con un aislamiento infructuoso de las venas pulmonares.

La fibrilación auricular es la arritmia más común. Los cardiólogos siempre han querido tratar esta arritmia con la ablación. Inicialmente, se intentó conseguir el ritmo sinusal con ablaciones lineales complejas análogas a la operación Maze de cirugía cardiaca. No fue hasta finales de los años noventa cuando quedó claro que la mayoría de los factores desencadenantes de la fibrilación auricular se localizan en las venas pulmonares. Aquí hay células arritmogénicas que sumen a la aurícula en el caos [1]. Si sólo una vena pulmonar está activa, puede producirse una taquicardia auricular con conducción 1:1. Si, por el contrario, varias venas pulmonares están activas al mismo tiempo, la aurícula se sume en un caos eléctrico. Sólo el descubrimiento de que las venas pulmonares son los focos desencadenantes de la fibrilación auricular hizo posible un tratamiento racional y específico de la fibrilación auricular. La importancia de este descubrimiento es, por tanto, inmensa. Las primeras intervenciones se dirigieron directamente contra los factores desencadenantes dentro de las venas y dieron lugar a tasas de éxito bajas y a complicaciones graves como la estenosis de las venas pulmonares, etc. Por lo tanto, el aislamiento segmentario de las venas pulmonares se desarrolló en torno a 2000-2001 y se ha utilizado desde entonces [2]. Esto significa el aislamiento completo de las venas pulmonares, es decir, la eliminación total de todas las conexiones eléctricas desde y hacia las venas pulmonares. Se controla con un electrodo circular (catéter lazo). Sin embargo, por desgracia, la comprensión de las causas y los principios de los métodos de tratamiento de la fibrilación auricular no han mejorado significativamente desde entonces. Desde el cambio de milenio, no ha habido ningún método terapéutico que haya mejorado significativamente los resultados del aislamiento de las venas pulmonares [3].

La tasa de éxito del aislamiento de venas pulmonares para la fibrilación auricular paroxística se sitúa en torno al 65-90%, dependiendo de la técnica, la práctica y la experiencia del cirujano. Esta tasa de éxito es al menos dos veces mejor que la de la profilaxis farmacológica, que es del 30-45% según los estudios (Amiodarona).

En los pacientes con FA persistente o crónica, la tasa de éxito es significativamente menor, sobre todo si la aurícula izquierda está agrandada y presenta también factores desencadenantes activos. En el siguiente artículo profundizaremos en las diferentes técnicas.

Fibrilación auricular paroxística

En los pacientes con fibrilación auricular paroxística, la aurícula suele seguir siendo de tamaño normal. El problema son principalmente los desencadenantes en las venas pulmonares. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento consiste en aislar las venas pulmonares. Con el aislamiento segmentario de las venas pulmonares mediante catéteres de lazo y energía de radiofrecuencia, las manos expertas tienen desde hace más de 20 años una muy buena probabilidad de éxito, que es del 65-90% según el cirujano. El tratamiento con energía de radiofrecuencia se realiza punto por punto con un catéter de ablación de 4 mm. Es importante comprobar que las venas pulmonares están completamente aisladas con el catéter lazo. Conseguir un aislamiento permanente y completo de las venas pulmonares no siempre es fácil y depende en gran medida de la experiencia y la destreza manual del cirujano. Por ello, la industria ha desarrollado diversas tecnologías con el objetivo de simplificar y mejorar el aislamiento de las venas pulmonares.

Diferentes tecnologías para aislar las venas pulmonares

Tecnologías de balón: El objetivo de la ablación con un balón inflable es tratar completamente toda la vena pulmonar de forma simultánea (dispositivo de disparo único). Por supuesto, no siempre es así. La razón más común es que el contacto del globo con el tejido nunca es igual de bueno en todas partes. Por lo tanto, se suministran diferentes cantidades de energía a diferentes lugares, a menudo sin control ni regulación directa.

Balón láser: Se suministra energía directamente a la pared auricular mediante un láser. El requisito previo es que el globo expulse toda la sangre. La tasa de éxito ronda el 60%.

Criobalón: Este balón congela las células cardiacas a altas temperaturas bajo cero. Por supuesto, la vena debe estar completamente cerrada. Esto significa que se forma un carámbano en la propia vena, que luego tiene que descongelarse en su camino hacia la cabeza tras soltar el globo, para no provocar la obstrucción de los vasos. La tasa de éxito en el ensayo aleatorizado es del 65% al cabo de un año y del 50% a los tres años [4].

También existe el globo con calor (globo RF), que se utiliza casi exclusivamente en Japón. El globo con ultrasonidos de alta frecuencia era demasiado peligroso y por eso ya no se fabrica.

Ablación por campo de pulsos (AMP): Ya en los años 80, los tratamientos con catéter se realizaban con fuertes ráfagas cortas de corriente procedentes de un desfibrilador externo, como las utilizadas para la electroconversión. Las descargas eran muy eficaces, pero podían estar mal dosificadas. Actualmente, esta tecnología está experimentando un renacimiento desde hace muchos años. Las descargas cortas se administran mediante electrodos múltiples, es decir, muchos electrodos alrededor de las venas pulmonares al mismo tiempo. Como normalmente sólo hay una fuente de energía, que luego se distribuye a muchos electrodos diferentes, la corriente sólo fluye en el punto de menor resistencia. Por tanto, la dosificación de la cantidad de energía que debe llegar a los electrodos individuales sigue siendo difícil. En la actualidad se carece de estudios a largo plazo con tasas de éxito.

Energía de radiofrecuencia: Esta forma de energía se utiliza desde los años noventa porque puede graduarse hasta conseguir el efecto deseado en función de la temperatura y la potencia. La ablación con energía de radiofrecuencia también se ha modificado en los últimos años. Se han desarrollado catéteres refrigerados que reducen el riesgo de sobrecalentamiento. Además, también se ha integrado en la punta un sensor de presión que mide la presión de contacto sobre el tejido. De este modo, el cirujano sabe con qué presión debe presionar el catéter contra la pared del corazón. Los ensayos aleatorizados demostraron que había una mayor tasa de éxito con una mejor presión de contacto. Sin embargo, en el único estudio aleatorizado no se encontraron diferencias con respecto a la tasa de éxito [5]. Por el contrario, se ha demostrado que aproximadamente un tercio de los cirujanos nunca consiguen una buena presión de contacto y otro tercio siempre tiene una buena presión de contacto (Fig. 2) [5]. Así, el éxito parece depender más del operador individual que del equipo técnico. Esto también parece intuitivamente comprensible cuando se observan las muy buenas tasas de éxito de la ablación por radiofrecuencia para arritmias como la taquicardia del nódulo AV, el WPW o el aleteo auricular. En este caso, no es la elección de la energía o del catéter lo que determina el éxito, sino únicamente las características de las señales de medición y del operador. Por tanto, cabe suponer que también en la ablación de la fibrilación auricular la discusión sobre la forma correcta de energía pasará a un segundo plano con el tiempo.

Problemas con la ablación de la fibrilación auricular

Recurrencia: Una razón frecuente de recurrencia de la FA tras una ablación primaria con éxito es la reconexión de las venas pulmonares. Esto puede ocurrir de forma similar a cuando se corta un nervio cutáneo periférico a través de una incisión quirúrgica y, por tanto, se produce entumecimiento. Esta sensación puede volver al cabo de unos meses o años, cuando el nervio vuelva a crecer. De este modo, la conexión eléctrica también puede volver a crecer en la vena pulmonar. En este caso, una ablación repetida para volver a aislar la vena pulmonar es el objetivo. Sin embargo, conviene no ver siempre las venas pulmonares como el único factor desencadenante. También es posible que desencadenantes extrapulmonares provoquen recurrencias, por ejemplo en la vena cava superior, el seno coronario, la crista terminalis u otras localizaciones en algún punto de la aurícula izquierda. Se necesitan técnicas más complicadas para localizarlas y obliterarlas con éxito, ya que estas arritmias son muy irregulares y no pueden anotarse con respecto a una referencia. En los pacientes con fibrilación auricular persistente y aurícula agrandada, estos desencadenantes extrapulmonares son mucho más frecuentes que en la fibrilación auricular paroxística, ya que toda la aurícula está enferma.

Fibrilación auricular persistente con aurícula agrandada

Los pacientes con fibrilación auricular persistente requieren electroconversión para volver al ritmo sinusal. A menudo no sólo hay un problema con las venas pulmonares, sino también desencadenantes extrapulmonares. Las aurículas suelen agrandarse, el miocardio auricular normal es sustituido por tejido fibrótico y, por tanto, también aumenta el potencial arritmogénico en la aurícula. Estos pacientes suelen desarrollar también insuficiencia cardiaca porque están constantemente con alteraciones del ritmo. El llenado irregular del corazón también daña el miocardio ventricular con el tiempo y puede empeorar el pronóstico. La ablación por radiofrecuencia tiene aquí un efecto pronóstico favorable en comparación con los fármacos antiarrítmicos (Amiodarona), como se ha demostrado en varios ensayos aleatorios. Para el éxito de la ablación por radiofrecuencia en la fibrilación auricular crónica, el aislamiento de las venas pulmonares es sin duda también un componente importante. Además, los desencadenantes extrapulmonares también deben localizarse y tratarse.

Las estrategias de ablación empírica con ablaciones lineales entre las venas pulmonares superiores (línea del techo) o hacia la válvula mitral (línea del istmo mitral) no aportaron beneficios en un gran ensayo aleatorizado. La ablación empírica de electrogramas complejos tampoco aportó ningún beneficio adicional en este estudio [3]. Más bien parece necesario buscar la localización de los factores desencadenantes de forma individual para cada paciente.

Mapeo de arritmias irregulares y fibrilación auricular

Dado que la fibrilación auricular es un trastorno de ritmo irregular, el mapeo de contacto convencional con anotación de las señales en relación con una señal de referencia no puede funcionar. En su lugar, debe realizarse un análisis simultáneo de la excitación eléctrica en toda la aurícula para encontrar desencadenantes con actividad focal y propagación centrífuga. También pueden identificarse de este modo regiones con una propagación de la excitación localmente irregular, un retardo de la excitación y una nueva inducción de ondas de flicker. Lo más frecuente es que estas regiones estén presentes de forma repetitiva en el mismo lugar durante la fibrilación auricular, el aleteo y el marcapasos de alta frecuencia. Para determinar estos desencadenantes, se desarrolló un novedoso sistema de cartografía (ACUTUS), que localiza la carga eléctrica en la pared del corazón (Coulomb). Esto permite una mayor resolución que si se analiza directamente el campo eléctrico (potencial, milivoltios) [6]. El campo eléctrico se extiende por todo el cuerpo y, por tanto, está determinado en todas partes por toda la cámara cardiaca, que se superpone a la información local (efecto de campo lejano). La determinación de las densidades de carga eléctrica permite, por tanto, una mayor resolución con un menor efecto de campo lejano. Este novedoso sistema de mapeo es puramente diagnóstico; el electrodo de ablación convencional se utiliza para la ablación. Esto no aumenta el riesgo para el paciente. En los pacientes que siguen presentando arritmias a pesar del aislamiento de las venas pulmonares, la experiencia ha demostrado que es necesaria una estrategia individual con localización y ablación de los desencadenantes extrapulmonares. El tipo de energía de ablación es más bien secundario. Lo más importante es descargar en el lugar adecuado. Es similar a otras arritmias como la taquicardia del nódulo AV, el WPW, etc.

Riesgos de la ablación de la fibrilación auricular

El riesgo de complicaciones graves en la ablación de la fibrilación auricular debería ser inferior al 1% en manos expertas. La más peligrosa es sin duda la embolia, por lo que se recomienda una ecocardiografía transoesofágica previa para excluir trombos y un adelgazamiento de la sangre durante la intervención con heparina para conseguir un ACT superior a 250-350 segundos. El riesgo de hemorragia pericárdica también es inferior al 1% en manos expertas. La más frecuente es sin duda la hemorragia inguinal, en la que pueden producirse hematomas de mayor tamaño debido a la anticoagulación, pero que casi siempre reabsorben espontáneamente. La incidencia de fístula AV, aneurisma espurio u otras complicaciones que requieran cirugía también es baja. Además, cabe mencionar complicaciones muy raras pero descritas con parálisis diafragmática o fístula esofágica, lesión de las válvulas cardíacas, etc. Nota bene, estas complicaciones se producen con todas las formas de energía, con una frecuencia variable. La parálisis diafragmática es ligeramente más frecuente con el criobalón, la fístula esofágica más frecuente con la radiofrecuencia de alta presión y la embolia posiblemente algo más frecuente tras la oclusión de las venas con el balón.

Tratamiento tras la ablación: Especialmente tras la ablación de la fibrilación auricular crónica, es muy importante que el paciente se mantenga en ritmo sinusal durante cierto tiempo. Sólo así puede producirse la remodelación y la aurícula vuelve a la normalidad en cuanto a sus propiedades eléctricas, como los tiempos de conducción, los periodos refractarios, etc. Por lo tanto, puede ser necesario un tratamiento de electroconversión y antiarrítmico en las primeras semanas y meses tras la ablación. Si en el transcurso del procedimiento la aurícula recupera la contracción mecánica y ha disminuido algo de tamaño, puede suponerse que la remodelación eléctrica ha tenido lugar al mismo tiempo que la remodelación mecánica. Entonces el ritmo en la aurícula suele ser más estable y se pueden suspender los fármacos antiarrítmicos. También es importante que durante el curso se lleve a cabo un control óptimo de los valores de presión arterial en la aurícula. El aumento de la presión auricular impide que la aurícula vuelva a hacerse más pequeña y dificulta la remodelación. La presión de llenado del corazón y, por tanto, la presión auricular se correlaciona con la presión arterial diastólica, que idealmente debería ser de <80 mmHg.

Riesgo de embolia tras la ablación: Se plantea repetidamente la cuestión de si debe continuar la anticoagulación tras la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular. No existen estudios aleatorizados que demuestren un efecto protector de la ablación con respecto al riesgo de embolia. Por otro lado, hay que decir que un estudio de este tipo tampoco puede llevarse a cabo nunca porque no se puede aleatorizar a ningún paciente para realizarlo. Por otro lado, existen grandes registros con muchos 1.000 pacientes de muchos hospitales diferentes que documentan un riesgo muy bajo de embolia tras una ablación por radiofrecuencia con éxito. En la mayoría de los casos, estas embolias se producen en las primeras semanas hasta un máximo de tres meses después de la intervención. Así pues, en los pacientes que sólo tienen, por ejemplo, el sexo o la edad como factor de riesgo y tienen aurículas de tamaño normal, probablemente también se puede suspender la anticoagulación, aunque el _CHA2DS2-la puntuación VASc es de dos puntos. Sin embargo, en pacientes con un mayor riesgo de embolia, especialmente después de un AIT, etc., es decir, si ya se ha producido una embolia, la anticoagulación debe continuar definitivamente de por vida. Como alternativa, se recomienda cerrar el tubo auricular al mismo tiempo que la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular. Este procedimiento ya no es arriesgado en manos expertas, prolonga el procedimiento unos 20 minutos y proporciona posteriormente una protección embólica permanente del tubo auricular. Por supuesto, estas recomendaciones terapéuticas deben discutirse siempre caso por caso y no pueden generalizarse.

Mensajes para llevarse a casa

• La ablación para la fibrilación auricular paroxística se dirige a los desencadenantes en las venas pulmonares.
• La elección de la energía es secundaria, lo importante es que las venas pulmonares estén permanentemente aisladas.
• En la fibrilación auricular persistente, los desencadenantes suelen estar presentes en la aurícula izquierda además de en las venas pulmonares. Por lo tanto, el aislamiento de las venas pulmonares por sí solo tiene una tasa de éxito menor.
• Un nuevo sistema de cartografía permite determinar la activación simultánea en toda la aurícula sin necesidad de anotar una señal de referencia. Esto también permite localizar los desencadenantes irregulares, por ejemplo en la fibrilación auricular. Esto abre nuevas opciones terapéuticas para los pacientes con aislamiento infructuoso de las venas pulmonares.

Literatura:

1. Haïssaguerre M, et al: Iniciación espontánea de la fibrilación auricular por latidos ectópicos originados en las venas pulmonares. N Engl J Med 1998; 339: 659-666; DOI: 10.1056/NEJM199809033391003.
2. Oral H, et al: Ablación ostial segmentaria para aislar las venas pulmonares durante la fibrilación auricular. Feasibility and Mechanistic Insights. Circulation 2002; 106:1256-1262; https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000027821.55835.00.
3. Verma A, et al: Enfoques de la ablación con catéter para la fibrilación auricular persistente. N Engl J Med 2015; 372: 1812-1822; DOI: 10.1056/NEJMoa1408288.
4. Kuck KH, et al: Ablación con criobalón o radiofrecuencia para la fibrilación auricular paroxística. N Engl J Med 2016; 374: 2235-2245; DOI: 10.1056/NEJMoa1602014.
5. Reddy VY, et al: Ensayo aleatorizado y controlado de la seguridad y eficacia de un catéter irrigado sensible a la fuerza de contacto para la ablación de la fibrilación auricular paroxística. Resultados del estudio TactiCath Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation (TOCCASTAR). Circulation 2015; 132: 907-915; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014092.
6. Grace A, et al: Cartografía de densidad de carga sin contacto de alta resolución de la activación endocárdica. JCI Insight 2019 Mar 21; 4(6): e126422; DOI: 10.1172/jci.insight.126422.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 5-9